| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
高カロリー輸液用 糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液
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| 販売名 |
エルネオパNF２号輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1000mL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
看護師Aは患者を日勤で担当した。午前10時頃に点滴をシングルチェックしエルネオパ2号輸液の準備をはじめた。両手で下室液のバッグを押して上下2室の隔壁を開通させた。その際、小室Tの部分の色調がやや濃いことに気付き、バッグの上下2室を両手で数回押して輸液の混合を行い、全ての隔壁開通と薬剤の混注が出来たことを確認した。その後、看護師Aは患者のもとにエルネオパ2号輸液を持参し投与を開始したが、看護師Bが翌日の深夜にエルネオパ2号輸液の投与が終了した際に小室Ｔが開通されていなかったことを発見した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aはエルネオパ2号輸液を準備し投与する前に他看護師とのダブルチェックを怠った。・看護師Aは準備したエルネオパ2号輸液を患者に投与する際に小室Tの開通状況の確認を怠った。・看護師Bは看護師Aから夜勤の引継ぎを受けた際、エルネオパ2号輸液の4室ある隔壁の開通状況を確認しなかった。・エルネオパ2号輸液は調整方法に「用事に外袋を開封し、必ず2室の隔壁と小室を同時に開通して4室液を十分に混合すること。また、開通操作後は両方の小室が開通していることを確認すること」と明記しているが、適切に調整した場合にはどのような色調になるかを経験が浅い医療者でも視認できるようには明示していない。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・使用時に調整を要する医薬品のIAとして医療安全の委員会で報告した。・発生部署に対しては医療安全管理部から用事に適切な調整操作を要する医薬品に関する注意喚起と教育を要請した。
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