| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ウルソデオキシコール酸
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| 販売名 |
ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ「サワイ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100mg
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
看護師が患者に散剤と錠剤を配薬する時、薬杯に散剤を開封して入れ、別の薬杯に酸化マグネシウム酸とウルソデオキシコール酸の錠剤を開封せずにＰＴＰシートのまま入れた。看護師は、「粉薬の方は空けて、錠剤はまとめておきます」と口頭で説明し部屋を離れた。患者は薬が開いていると思って薬杯の中身をそのまま飲んだ。患者は喉の違和感を覚え、その後、酸化マグネシウム錠のＰＴＰシート１錠を吐き出した。看護師が訪室した際、患者は「薬が開いていると思ってそのまま飲んでしまったようだ」と訴えた。ウルソデオキシコール酸錠のＰＴＰシートが無いため看護師は医師へ報告し、レントゲン、ＣＴ検査を実施したところ食道にＰＴＰシートを発見し、内視鏡下で除去した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・当該患者の内服薬は看護師が保管、分包し、一回毎に渡し、内服後の確認をしていたが、配薬方法は統一されていなかった（看護師がＰＴＰシートのまま渡す場合と、開封して渡す場合があった）。・看護師は薬杯にPTPシートのまま錠剤を入れて本人に声かけをしたが、患者は気付かずにそのまま飲んだ。・患者は眼鏡を掛けていなかったので、よく見えなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
看護師が薬杯を使用し配薬を介助する際は、薬をＰＴＰシートから出し薬杯に入れる。
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