| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
メコバラミン/葉酸
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| 販売名 |
メチコバール錠500μg/フォリアミン錠
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| 剤型 |
錠/錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500μg/5mg
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| 製造販売業者名 |
エーザイ株式会社/武田薬品工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
夕食後の18時45分に内服薬を与薬しようと、患者のベッドサイドのオーバーテーブル上で、錠剤3錠（メチコバール錠、フォリアミン錠、セルシン錠）の確認を行った。次に水薬（リスペリドン内用液）の内服用量を量るため患者から目を離したところ、咳嗽が聞こえたため、患者を見ると、ＰＴＰシートに入ったままのセルシン錠を口から出し、「引っ掛かった」と言い軽く咳き込んでいた。セルシン錠と一緒に置いていたメチコバール錠、フォリアミン錠が見当たらないため、一緒に内服したことが推測された。すぐに当直の研修医へ連絡し診察を依頼。単純ＣＴ検査実施し、喉頭蓋左腹側、食道近位に板状構造を伴った薬剤を認めた。明らかな穿孔はなかった。緊急内視鏡検査を実施し、内視鏡下で2錠とも除去。除去後に再度単純ＣＴ検査を実施、穿孔がないことを確認した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・下肢の脱力で来院し、精査の結果、肺塞栓、深部静脈血栓症の診断となった。入院拒否をしていたが、入院治療が必要ということで入院。入院後からアルコール離脱やせん妄のような症状あり、セルシン錠、リスペリドンの内服が開始されていた。・インシデント発生前夜も点滴ルートの接続を外すなどの行動が認められ、セレネース注の投与が行われていた。・インシデント発生後も心電図電極を口に入れるなどの異食行動が認められた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・内服薬を1包化に変更。・せん妄や異食等の問題行動が認められる患者の場合は、患者が内服薬を飲み込むまで目を離さない。・患者のベッドサイド周囲の環境整備。
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