| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500ｍL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
医師から術後1日目の3本目に投与する輸液としてビーフリード500mlのオーダーが出されていた。20時30分ころ、看護師Aは2本目の輸液が終了したことを知らせる輸液ポンプのアラーム音を覚知し患者の病室を訪室した。2本目の輸液は終了したことを確認し、一旦ナースステーションに戻り点滴台に準備されていたビーフリード輸液を手に取り病室に戻り更新した。翌日0時半ころ、輸液ポンプのアラーム音が鳴り看護師Ｂが訪室した際、ビーフリード輸液の上室と下室が開通していなかったことを発見した。看護師Bは当直医師に状況を報告し4本目の輸液に更新して管理を継続するようにとの指示を受けた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aは準備されていたビーフリード輸液を確認した際、赤いプラスチックキャップがついていたがすでに上室と下室の開通作業は終了していると思い込みそのまま患者に対する投与を開始した。・当該病棟ではビーフリード輸液を準備した際に上室と下室の開通作業が終了した後でも赤いプラスチックキャップが外されずに残っていることがあった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・事例を医療安全の委員会で周知した。・ビーフリード輸液を準備する看護師は上室と下室の開通作業を行った場合には赤いプラスチックキャップは必ず外し輸液を投与する看護師は事前に準備がされている場合でも必ず用手操作で上室と下室の開通作業が適切に行われていることを確認してから患者に投与する運用とした。
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