| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500mL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
○/17に後腹膜腫瘍に対する手術治療を行い、その後も徐脈性失神等の術後管理を行っていた。○/21午前10時過ぎに受けもち看護師Aが患者のもとに訪室すると、○/20午後10時から○/21午前10時の予定で投与されていたビーフリード輸液/500ｍL1キットに残薬が確認された。詳細に観察すると上室液と下室液の隔壁が開通されておらず、看護師Aはリーダーの看護師Bに相談。看護師Bは当該科の当直医師Cに指示を仰ぎ、既存の点滴は残薬を残したまま破棄し経過観察の方針となる。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・○/20ビーフリード輸液を準備した看護師は上室液と下室液の隔壁を開通させなかった。・○/20患者にビーフリード輸液を接続した看護師は隔壁開通を確認するクリップを確認していなかった可能性がある。・○/20夜勤を担当した看護師は患者のもとに訪室した際に隔壁開通が必要な輸液が適正に準備され投与されているかを確認しなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・添付文書にある使用上の注意に手順に従い輸液を準備することや隔壁開通の確認が必要な輸液投与時の管理についてRM連絡会、部署RM連絡会等で周知し再発を防止する。
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