| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液
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| 販売名 |
ビーフリード輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500mL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
術後2日目の全身管理目的で医師からビーフリード輸液/500ｍｌキット投与の指示が出ていた。日勤で患者を担当した看護師Aは申し送りの際に患者の末梢静脈路が血栓で閉塞し腹部ドレーン脇からは消化液が脇漏れしていることに気が付いた。看護師Aは輸液路の交換作業等と併せて未開封のビーフリード輸液を歩きながら開通して接続した。その後、夜勤で患者を担当した看護師Bがビーフリード輸液の開通は一部のみで上室には残液があることを発見。看護師Bは医師に指示を仰ぎ、残液は破棄し水分摂取で経過を観察する方針となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師Aはビーフリード輸液の下室を両手で押して隔壁を開通させなかった。・看護師Aは隔壁開通後に上室液と下室液を交互に押して両液を十分に混合しなかった。・看護師Aは準備したビーフリード輸液を患者に接続する際に製剤が適切に準備された状況にあるか否かを確認しなかった。・看護師Bは申し送りの際に看護師Aが接続したビーフリード輸液の状態観察を怠った。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・製剤は添付文書の記載内容に準拠して適切に準備する。・製剤が適切に準備された状況にあることを確認してから患者に接続する。・製剤を患者に投与する際は製剤は適切に準備され適切な投与経過から投与されるかを確認する。
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