| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | ハロペリドール |
| 販売名 | ハロペリドール注5mg「ヨシトミ」 |
| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 5mg |
| 製造販売業者名 | 田辺三菱製薬株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | 不穏時指示の「コントミン（１０ｍｇ）０．５Ａ+ロヒプノール（２ｍｇ）０．５Ａ＋生食５０ｍｌ」の指示を実施する際、ロヒプノール（サイレース）＝セレネース（ハロペリドール）と思い込み、ダブルチェックの際にも気が付かずハロペリドール（セレネース）を誤投与してしまった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | ・思い込み。・指示簿に商品名：ロヒプノールで記載されてる。ロヒプノールをサイレースに変更した際に、誤薬防止のためセレネースをハロペリドールに変更したが、指示簿の変更をしていなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・本薬剤以外にも、現在使用中の薬剤名と指示簿の薬剤名が違っているものがある。本年度、電子カルテ更新のため、各診療科で見直しをすることとなった。・リスクマネージャー会議で周知した。 |
| 事例検討結果 | サイレースとセレネースの販売名類似については、誤処方事例等が複数報告されていることから、製造販売業者は医療機関へ注意喚起を実施しているところである。 |