| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
高カロリー輸液用糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液
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| 販売名 |
エルネオパNF1号輸液
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| 剤型 |
点滴
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1000mL
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| 製造販売業者名 |
大塚製薬工場
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| 事例の具体的な内容 |
夜勤の看護師Aは日勤の看護師Bと中心静脈カテーテルと点滴類の投与ルートを確認しながら申し送りを受けた。中心静脈カテーテルの白ラインからはエルネオパNF1号液/1000ml（塩酸チアミン+KCL20mEq/Lが40ml/h混注）が持続投与されていた。21時頃に、他患処置のため夜勤の看護師Cに応援を依頼したが、その際にエルネオパNF1号液が未開通のまま投与されていることを指摘された。看護師Aが詳細に確認するとエルネオパNF1号液には開通を確認するシールが貼られておらず、上室と下室の隔壁は未開通で、小室も未開封であることが発覚した。電解質異常はなく、医師指示に従い、新規にオーダーされた製剤の投与に変更した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・看護師BがエルネオパNF1号液を準備する際に上下の隔壁を開通する作業を怠った。・看護師BがエルネオパNF1号液の上下隔壁を開通させないまま塩酸チアミンとKCL20mEq/Lを混注し、持続投与を開始した。・看護師Aは点滴ルートやデバイス、挿入部位等は確認していたが、遮光袋が掛かっていたこともありエルネオパNF1号液のバックは確認していなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・製剤準備は、添付文書に記載されている手順を遵守する。・投与状況の確認は製剤の準備が適切に行われていることも含めて確実に行う。・隔壁の開通が必要な薬剤が使用されている場合には目視のみならず用手的に製剤の開通状況を確認する。
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