| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
酸化マグネシウム
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| 販売名 |
マグミット錠500mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
500mg
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| 製造販売業者名 |
協和化学工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
午前中に化学療法治療のために入院する。院内処方薬を担当看護師が患者に手渡す。同日の13時10分頃、主治医と看護師長が病室を訪問した際に、患者本人から「シートごと内服したかもしれない」と報告を受ける。すぐに、胸部-骨盤CT撮影を行い、幽門前庭に異物発見する。内視鏡を行い、PTPシートを回収した。その後予定通り、治療を行い退院した。1ヶ月後、治療のため4日間入院した際に別のインシデント報告あり、医療安全管理者がカルテで内容を確認した際に、PTPシート誤飲があったことがわかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
マグミット錠500mg 1日6錠、1回2錠が処方され、当院の薬剤部で調剤された。薬は本人管理であり、本人管理の場合には薬はシートで渡すことを原則としてる。今回は1週間分の42錠が20錠のシート2枚と2錠が調剤された。その中の2錠が調剤の都合で、1錠ずつ切り離された状態で患者に渡された。
患者は1回分を服用する際に、1錠はシートから薬剤を取り出し、もう1錠をシートから取り出すのを忘れて服用した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・1錠に切り離したPTPシートは、角をカットしておく。・可能な場合には一包化にする。・１錠ずつ切り離したPTPシートは、誤飲の危険性があることを患者に説明する（パンフレットを渡したり、ポスターを掲示して注意喚起をおこなっていく）。・医療者への教育（事例について繰り返し周知し、情報が途切れないようにする）。
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