| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ゾニサミド
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| 販売名 |
ゾニサミド錠100ｍｇ「アメル」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100mg
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| 製造販売業者名 |
共和薬品工業株式会社
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
エクセラーゼ配合錠
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| 剤型 |
錠
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| 製造販売業者名 |
Meiji Seika ファルマ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
入院時、担当医は「エクセラーゼ配合錠」を院内処方する際、電子カルテで「エクセ」と3文字を入力して検索したところ、当院採用薬に「エクセラーゼ配合錠」はないため、「エクセグラン」（抗てんかん薬）の後発医薬品である「ゾニサミド錠」のみが候補薬として表示され、そのまま処方した。消化器内科医師はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼが消化酵素であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師が、てんかんの既往がないことに気づき、処方を中止した。結果として、25日間、ゾニサミド錠を内服させていた。発覚後、担当医から患者家族に謝罪を行い、投薬不要であった薬を誤って処方していたこと、誤投与により眠気が出現する可能性はあるが、その他の有害事象の出現する可能性は低いことを説明した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・担当医は、エクセラーゼが消化酵素配合剤であることを知らず、薬剤情報（DI）を調べることをしなかった。
・担当医は、電子カルテで処方する際、「エクセ」と入力したところ、ゾニサミドが候補として表示されたため、たまたま同剤の用法・用量が同じであったこともあり、エクセラーゼがゾニサミドの同効薬だと思い込み、処方してしまった（当院の採用薬に「エクセラーゼ」はないため、エクセラーゼは入力できない。しかし、本事例では、「エクセ」と入力したところ、エクセグラン（抗てんかん薬）の後発品であるゾニサミドが表示されたため、処方してしまった）。
・当院では、通常、入院持参薬コーナーにて持参薬の鑑別を行っている。持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、薬品鑑別報告書が発行され、その後、薬品鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。ただし、入院持参薬コーナーの対象者は、平日の予定入院患者で8時30分から12時までに受付した患者であり、それ以外の患者は、入院先の病棟看護師が対応している。当該患者は16時の緊急入院であり、入院時持参薬コーナーを通らなかったため、薬品鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別した。その際、病棟薬剤師は鑑別を担当していない。
・当院の薬剤鑑別報告書には、院内採用薬でない場合の代替薬に関する記載はない。
・当院では、日本アイ・ビー・エムの電子カルテを使用している。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・本事例を院内に周知し、処方医は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報(DI)を確認することを徹底する。
・処方医は既往歴や現病歴に記載のない病態に対する薬剤を処方する場合には、本人または家族への確認、必要に応じて紹介医への疑義照会を行うことを徹底する。
・薬剤検索システム（3文字検索）の検索方法の改善について検討を行う。薬剤検索方法は現在も3文字検索であるが、4文字検索を導入する方向で準備中である。
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