| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
フロセミド
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| 販売名 |
ラシックス錠 20ｍｇ
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
20mg
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| 製造販売業者名 |
サノフィ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
糖尿病性網膜症による視力低下がある患者に対して、8:30頃、朝食後薬を担当看護師が配薬に行くと「自分で薬を飲む。」と言われたため、薬のシートは開封せず食事のトレイに配薬した。9:10頃、環境整備のために日勤看護師が訪床すると、食事のトレイの上に内服が残っていたので、薬が残っていることを患者に伝え、看護師は水を渡した。内服直後に「喉に違和感がある。痛い。」と訴えがあったため主治医に報告し、直ちに耳鼻咽喉科にコンサルトし緊急CT、咽頭ファイバーを施行したがシートの確認は出来ず。消化管内科へコンサルトして胃カメラ施行、胃内部からラシックス20mg1錠が未開封のまま取り出された。出血等はなく、バイタルサインの変化もなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
入院当日の視力低下の情報を聞き、内服介助の必要性について看護記録に残していたが、夜勤看護師及び日勤看護師は記録を確認していなかった。
夜勤看護師は病棟の取り決めである内服確認を怠った。
患者は寝る前、7時、朝食前の内服薬もあり、その時もシートの開封はせずに配薬したが、全て内服していた。朝食後の内服も「自分で薬は飲める。」と言われたので大丈夫と判断した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
発生後から全ての錠剤はシートを外して患者が飲み込むまでを確認することを、スタッフ全員へ周知して徹底している。
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