| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | 不明 |
| 販売名 | 不明 |
| 剤型 | 不明 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 不明 |
| 製造販売業者名 | 不明 |
| 事例の具体的な内容 | 1.下肢閉塞性動脈硬化症に対し、EVT施行。
2.19:58、シース抜去後、枕子固定に臥床安静。
3.看護師がセッティング後、自己にて夕食、服薬施行。
4.21:45、3種の薬剤をPTPシートごと服薬した可能性があると患者よりコールあり。胸のつっかえ感の訴えあり。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 1.内服自己管理の患者。PTPシートを切って、薬専用トレイで薬を1回ごとに区切って管理していた。また、PTPシートの縁の部分を少なく切っていた（まぶしさあり）。
2.持参薬鑑定を薬剤師も行っているが、薬剤管理方法への指摘はなかった。
3.EVT当日で臥床安静の患者だったが、内服自己管理のままだった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 1.PTPシートを切った状態での服薬について、誤嚥のリスクについて患者指導を実施する。
2.患者の安静度に合わせ、食事、服薬の介助方法を変更する。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。
加えて、令和元年9月11日付事務連絡「内服薬等の包装の誤飲の発生について（情報提供）」が発出されており、継続的な注意喚起がなされているところである。
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