| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
フルスルチアミン
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| 販売名 |
フルスルチアミン錠25ｍｇ「トーワ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
25mg
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| 製造販売業者名 |
東和薬品株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
食道癌術後で外来にて経過観察中の患者。自宅で体動困難になり、救急要請にて当院搬送された。本人の話では自宅で食事を取れていなかった。入院後、点滴加療開始、同時に食事摂取も良好であった。入院中は観察部屋の観察室（４床）にいたが、全身状態が改善したと判断し、大部屋（３人部屋）へ転室、在宅もしくは転院の調整をしていた。入院６日後の１９時頃、担当看護師が夕食後の配薬のため病室を訪れた際にベッド上で心肺停止状態で発見された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・前日、上部内視鏡の気管拡張術を施行しており、食道内にＰＴＰシートを認めなかった。その後、朝昼晩に内服薬を１錠ずつ処方している。その際にＰＴＰシートが食道胃管吻合部に詰まったと考えられる。
・内服薬は1回ごとに看護師が配薬していたが、服用するまでの確認が不十分であった。
・当該部署のスタッフに対して1回毎の配薬について確認したところ、シートごと渡す、又はシートから取り出し内服するまで見守るスタッフがおり手順に差異があった。
・患者が誤ってＰＴＰシートのまま、内服をしてしまったと考えられる。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・1回毎に配薬している患者は、ＰＴＰシートから取り出して与薬し、飲み込むところまで確認することを徹底する。
・錠剤毎に切ったＰＴＰシートが患者に渡らないように、配薬方法（一包化・介助者がシートから取り出す等）を検討する。
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