| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
フロセミド
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| 販売名 |
フロセミド錠２０ｍｇ「テバ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
20mg
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| 製造販売業者名 |
武田テバファーマ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
患者が朝分の内服薬を内服する際、ＰＴＰシートが１つずつ切り離された状態のフロセミド錠20ｍｇを他の薬剤と一緒に内服した。飲み込んだ直後に咽頭痛、強い違和感があり。患者からシートごと飲んでしまったと訴えあり、直ちに医師に報告、胸部CT撮影を実施し喉頭蓋付近にＰＴＰシートの存在が疑われた。緊急で上部内視鏡を施行し、上部食道にPTPシートを認めたため内視鏡を用いてシートを取り出した。食道及び左梨状窩に血腫や裂創があり、止血確認後トロンビン散布をおこなった。同日は絶食とし、経過を観察したが、縦隔炎等の発症は認めなかった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
患者は、治療や内服薬増量、皮膚の発赤疹の出現などで、動揺していた可能性がある。当院では服薬確認をPTPシートの空で行っており、1錠単位でPTPシートが切り離されているため誤飲に繋がっている。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
患者は、治療や内服薬増量、皮膚の発赤疹の出現などで、動揺していた可能性がある。当院では服薬確認をPTPシートの空で行っており、1錠単位でPTPシートが切り離されているため誤飲に繋がっている。
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