| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
メシル酸ガベキサート
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| 販売名 |
アロデート注射用100mg/アロデート注射用500mg
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| 剤型 |
注用
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| 規格単位（含有量、濃度） |
100mg1瓶/500mg１瓶
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
急性膵炎の疑いに対し、薬剤部日直時に、救急部よりアロデート２０００mg＋生食１００mLの注射薬のオーダーが出た。アロデートを末梢から投与する場合は０.２%以下に溶解しなければ、組織障害の発生が非常に高い薬品であったが、薬剤部での鑑査で指摘出来ず、２%の指示のまま払い出した。翌々日のに主治医の指示で当直医よりアロデート２０００mgを生食１００mLに溶解し、４mL/hで末梢の単独ルートから投与した。その翌朝、患者の刺入部が腫脹していることが判明して直ちに中止した。患者は刺入部に腫脹・硬結を生じ、皮膚科でステロイドの局注による治療を受けた。その後も高濃度のアロデート投与による組織障害の治療で入院中である。
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| 事例が発生した背景・要因 |
救急部において、口頭指示の復唱をさせなかった。薬剤部において、当直の交代時で鑑査出来なかった。高濃度についての注意喚起のアラートが表示されていたが、新しいシステムになってアラート表示されなくなっていた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・救急部にて、口頭指示の場合は復唱させる。
・薬剤部にて、新しいシステムでアラート表示するようにした。
・病棟のアロデートの配置薬は原則置かないこととし、アロデートの処方が出たら調剤する際、注意喚起する説明書を必ず付けて払い出すことを、薬剤部内で取り決めて実行する。
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