| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
クエン酸タモキシフェン
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| 販売名 |
ノルバデックス錠10mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
10mg
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| 製造販売業者名 |
アストラゼネカ株式会社
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
ノルバスク錠5mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
5mg
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| 製造販売業者名 |
ファイザー株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
医師は、高血圧（ＢＰ１９０mmHg台）で緊急室に受診した患者に、降圧剤のノルバスク５mgを１日分処方するところ、乳癌治療薬であるノルバデックス錠１０mgを処方し、患者が２回内服した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しく、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違え、「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分の払い出しを行なった。翌日近医に受診し、薬を飲んだが血圧が下がらないことを伝えたため、間違ってノルバデックスを内服していたことがわかった。患者は血圧が下がらず、ふらつきなどが出現した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
後発医薬品への切り替えを推奨している中で、１０日前にノルバスクがアムロジピンに切り替えされた。オーダリング画面上で「ノルバ」と３文字検索をすると、「アムロジピン錠５mg」と「ノルバデックス錠１０mg」が表示され、ノルバデックスをノルバスクと勘違いした医師は、ノルバデックスを選択し確定した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しい中、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違いをし、降下剤であるならよいと思い「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分払い出した。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤オーダー画面で、ノルバデックスの薬剤表示の前に≪癌≫の表示を追加し、注意喚起する。
・後発品採用時は、誤処方の可能性がある薬剤については、チェックし、表示の工夫など予防対策を検討する。
・口頭確認時は、必ず復唱し、疑問点を残さないようにする。
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