| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | セフタジジム |
| 販売名 | モダシン静注用０．５ｇ/モダシン静注用１ｇ |
| 剤型 | 静注用 |
| 規格単位（含有量、濃度） | ５００ｍｇ１瓶、１ｇ１瓶 |
| 製造販売業者名 | グラクソ・スミスクライン株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | モダシンとバンコマイシンの指示があった。ダブルチェック後、モダシンを静脈注射し、その後バンコマイシンを点滴投与した。バンコマイシン終了後、ルートが白濁していることに気付いた。医師に報告し配合禁忌薬確認し、配合禁忌薬であることに気付いた。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 指示が間違っていた。医師同士のダブルチェックが不徹底であった。看護師の指示受け時の確認が不足していた。実施時の確認時に配合禁忌薬の意識が低く発見できなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・ ２剤を同時刻に投与する場合は、配合禁忌薬のチェックするよう徹底する。
・リーダーが指示受け時に指示を出した医師と配合禁忌の確認をし、その後サインをする。
・これらをマニュアルに追加する。 |
| 事例検討結果 | 現在、モダシンの製造販売業者は、配合変化に関する添付文書の使用上の注意の改訂を検討中。 |