| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
シスプラチン
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| 販売名 |
不明（シスプラチン注射液）
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| 剤型 |
注射液
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
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| 事例の具体的な内容 |
患者に対しＴＳ－１+ ＣＤＤＰ療法を行っており、ＣＤＤＰの第2 病日であった。担当看護師は輸液残量と指示速度と終了予定時刻を申し送り昼休憩に入った。申し送りを受けた看護師は他の患者を検査室に移送中で不在であった。患者を移送中にナースコールがあり、輸液完了のため伝票を確認し、輸液を交換した。予定より早く輸液ポンプの完了アラームが鳴り、輸液ポンプの流量と予定量を逆に設定してしまっていた。患者は著変なく、当番医に報告し経過観察の指示を得た。
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| 事例が発生した背景・要因 |
輸液ポンプの流量と予定量を設定した時に、確認が不十分であった。昼休憩中で看護師の人数が少ない時間に入院受け入れ、ベッド掃除、検査移送が重なってしまい気持ちにゆとりがなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・輸液ポンプの設定後も、５R を指さし、声出しで最終確認を実施する。
・申し送りを受けた看護師は、依頼されたことが実施できない場合、他のスタッフに申し送る。
・昼休憩中の処置を考慮して、休憩する看護師の人数を配慮する。
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