事例報告内容
【記述項目】
《関連した薬剤》
一般名 塩化スキサメトニウム
販売名 サクシン注射液20mg/サクシン注射液40mg/サクシン注射液100mg/
剤型 注射液
規格単位(含有量、濃度) 2%1ml1管、2%2ml1管、2%1ml1管
製造販売業者名 アステラス製薬株式会社
《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》
販売名 サクシゾン注射用100mg/サクシゾン注射用300mg/サクシゾン静注用500mg/サクシゾン静注用1000mg
剤型 注射用
規格単位(含有量、濃度) 100mg1瓶(溶解液付)、300mg1瓶(溶解液付)、500mg1瓶(溶解液付)、1g1瓶(溶解液付)
製造販売業者名 興和株式会社
事例の具体的な内容 診察後、当直医Aは電子カルテに「サクシゾン」を入力するため、検索に「サクシ」と入力し、表示された「サクシン」を「サクシゾン」と勘違いし、「サクシン200mg 2A+生食100mL」を指示した。看護師Bが薬剤部にサクシンを取りに行き、看護師Cと2人で確認をし、看護師Cが患者に投与した。1時間後、看護師Dが訪室した時は患者の体動がみられたが、その約1時間後、看護師Dが訪室すると患者の呼吸が停止していた。当直医Aは投与した薬剤を確認したところ、入力を間違え「サクシン」を指示したことに気付いた。当院では、「サクシ
事例が発生した背景・要因
実施した、若しくは考えられる改善策

事例検討結果
事例検討結果 サクシンとサクシゾンの名称類似性については、平成20年12月4日付医政発第1204001号・薬食発第1204001号連名通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)」及び当該製造販売業者により注意喚起しているところ。 なお、サクシンについては、平成21年7月2日付でスキサメトニウム注20「AS」、スキサメトニウム注40「AS」、スキサメトニウム注100「AS」と名称変更が承認されたところ。