【記述項目】 |
《関連した薬剤》 |
一般名 |
塩化スキサメトニウム
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販売名 |
サクシン注射液20mg/サクシン注射液40mg/サクシン注射液100mg/
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剤型 |
注射液
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規格単位(含有量、濃度) |
2%1ml1管、2%2ml1管、2%1ml1管
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製造販売業者名 |
アステラス製薬株式会社
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《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
販売名 |
サクシゾン注射用100mg/サクシゾン注射用300mg/サクシゾン静注用500mg/サクシゾン静注用1000mg
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剤型 |
注射用
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規格単位(含有量、濃度) |
100mg1瓶(溶解液付)、300mg1瓶(溶解液付)、500mg1瓶(溶解液付)、1g1瓶(溶解液付)
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製造販売業者名 |
興和株式会社
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事例の具体的な内容 |
診察後、当直医Aは電子カルテに「サクシゾン」を入力するため、検索に「サクシ」と入力し、表示された「サクシン」を「サクシゾン」と勘違いし、「サクシン200mg 2A+生食100mL」を指示した。看護師Bが薬剤部にサクシンを取りに行き、看護師Cと2人で確認をし、看護師Cが患者に投与した。1時間後、看護師Dが訪室した時は患者の体動がみられたが、その約1時間後、看護師Dが訪室すると患者の呼吸が停止していた。当直医Aは投与した薬剤を確認したところ、入力を間違え「サクシン」を指示したことに気付いた。当院では、「サクシ
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事例が発生した背景・要因 |
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実施した、若しくは考えられる改善策 |
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