| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | ドセタキセル水和物 |
| 販売名 | タキソテール注（20ｍｇ）/タキソテール注（80mg） |
| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 20mg、80mg |
| 製造販売業者名 | サノフィ・アベンティス株式会社
|
| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 | |
| 販売名 | タキソールR注射液30mg、100mg
|
| 剤型 | 注 |
| 規格単位（含有量、濃度） | 30mg、100mg |
| 製造販売業者名 | ブリストル・マイヤーズ株式会社
|
| 事例の具体的な内容 | 化学療法の指示受けをした際、プロトコールはタキソールであったがワークシートではタキソテールになっていたことに気付かずに指示受けをした。指示受けは週末であったために当日の朝薬剤部から指摘されて気付いた。実際はタキソールの使用であった。点滴調剤前に気付いた。 |
| 事例が発生した背景・要因 | タキソールとタキソテールはもともと間違えやすい薬剤としてあげられていたが、主治医のサイン、ダブルチェックのサインもされていたために確認が間違えていないだろうという先入観があった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ・今後は指示受けの際に患者の施行している治療を再度確認するとともに一つ一つを声に出して確認するように心がける。 |
| 事例検討結果 | タキソテールとタキソールの名称類似性については、平成15年11月27日付医政発第1127004号・薬食発第1127001号連名通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」及び平成20年12月4日付医政発第1204001号・薬食発第1204001号連名通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」等により、医療機関に注意喚起しているところであり、製造販売業者においても誤用防止のために製品に関する情報提供及び表示の変更等を実施しているところである。
しかしながら、過去より死亡を含む事例が繰り返し報告されており、本事例のように当該製品は、先頭3文字が同一で入力時のミスや記載間違いを誘引していること、また、平成14年8月29日付医薬発第0829009号「医療安全推進総合対策への取り組みの推進について」においても企業は、患者の安全を最優先に考えた医療安全を確保するための積極的な取り組みが求められており、今般、再発防止の観点から名称の変更が必要であると考える。
なお、当該医療機関の改善策として、3文字検索を4文字出ないと表示できない工夫を行うとのことであるが、本来は取り間違えのリスクの高い医薬品については、システム上に確認画面や警告画面などを表示させるような工夫が必要と考える。 |