医薬品・医療機器等安全性情報 No.227
目次
- 重要な副作用等に関する情報
- 塩酸ゲムシタビン
- 沈降破傷風トキソイド
- ピコスルファートナトリウム（大腸検査前処置の効能を有する製剤）
- 使用上の注意の改訂について（その１７８）
- 市販直後調査の対象品目一覧
臭化パンクロニウム他（13件）
（参考資料）
小児気管支喘息の薬物療法における適正使用ガイドライン
- この医薬品・医療機器等安全性情報は，厚生労働省において収集された副作用等の情報をもとに，医薬品・医療機器等のより安全な使用に役立てていただくために，医療関係者に対して情報提供されるものです。
平成18年（2006年）8月
厚生労働省医薬食品局
厚生労働大臣への副作用等報告は，医療関係者の業務です。 医師，歯科医師，薬剤師等の医療関係者は，医薬品や医療機器による副作用，感染症，不具合を知ったときは，直接又は当該医薬品等の製造販売業者を通じて厚生労働大臣へ報告してください。 なお，薬種商販売業や配置販売業の従事者も医療関係者として，副作用等につき，報告することが求められています。 |
1.重要な副作用等に関する情報
前号（医薬品・医療機器等安全性情報 No.226）以降に改訂を指導した医薬品の使用上の注意のうち重要な副作用等について，改訂内容，参考文献等とともに改訂の根拠となった症例の概要に関する情報を紹介いたします。
【1】塩酸ゲムシタビン
| 販売名（会社名） | ジェムザール注射用200mg，同注射用１g（日本イーライリリー） |
| 薬効分類等 | 代謝拮抗剤 |
| 効能効果 | 非小細胞肺癌，膵癌，胆道癌 |
| 《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 | |||
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
肝機能障害，黄疸：AST（GOT），ALT（GPT），Al-Pの上昇等の重篤な肝機能障害，黄疸があらわれることがある。 | ||
| 〈参 考〉 | 直近３年間（平成15年４月１日〜平成18年３月31日）の副作用報告（因果関係が否定できないもの）の件数
販売開始：平成11年８月 | ||
症例の概要
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 男 70代 |
非小細胞肺癌 （高血圧，肺気腫，うつ病） |
1200mg ２回 1000mg ６回 |
肝機能障害
|
企業報告 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
臨床検査値
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 併用薬：アルファカルシドール，ベシル酸アムロジピン，ニコチン酸トコフェロール，ブロマゼパム，トリアゾラム，ガチフロキサシン水和物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 男 50代 |
肺大細胞癌 （咽頭癌，高血圧） |
1300mg ２回 |
肝不全 肝疾患の既往歴なし。アルコール飲酒歴あり（日本酒３合/日）。
|
企業報告 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
臨床検査値
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 併用薬：酒石酸ビノレルビン（被疑薬），クラリスロマイシン | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
【2】 沈降破傷風トキソイド
| 販売名（会社名） | 沈降破傷風トキソイド“化血研”（化学及血清療法研究所） 沈降破傷風トキソイド「ビケン」（阪大微生物病研究会） 沈降破傷風トキソイド「生研」（デンカ生研株式会社） 沈降破傷風トキソイド「北研」（北里研究所） 沈降破傷風トキソイドキット「タケダ」（武田薬品工業） |
| 薬効分類等 | 毒素及びトキソイド類 |
| 効能効果 | 本剤は，破傷風の予防に使用する。 |
| 《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 | |||
| ［副反応 （重大な副反応）］ |
ショック，アナフィラキシー様症状：ショック，アナフィラキシー様症状（全身発赤，呼吸困難，血管浮腫等）があらわれることがあるので，接種後は観察を十分に行い，異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。 | ||
| 〈参 考〉 | 直近約３年間（平成15年４月１日〜平成18年６月14日）の副作用報告（因果関係が否定できないもの）の件数
関係企業が推計したおおよその年間使用者数：約70万人（平成17年） 販売開始：昭和40年 |
||
症例の概要
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | |||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | |||||||||||
| 1 | 男 40代 |
右大腿挫創，破傷風免疫 （肝硬変） |
0.5mL １回 |
アナフィラキシー反応，気管浮腫
|
企業報告 | ||||||||
| 併用薬：なし | |||||||||||||
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | |||||||||||||||||||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | |||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 女 20代 |
破傷風免疫 （なし） |
0.5mL １回 |
アナフィラキシー反応，意識消失
|
企業報告 | ||||||||||||||||||||||||
| 併用薬：なし | |||||||||||||||||||||||||||||
【3】 ピコスルファートナトリウム（大腸検査前処置の効能を有する製剤）
| 販売名（会社名） | アペリールドライシロップ（日医工） コンスーベン液（鶴原製薬） シンラック液（岩城製薬） チャルドール液（大洋薬品工業） ファレスタック液（東和薬品） フルレールドライシロップ，同液（高田製薬） ベルベロン液（マルコ製薬） ヨーピス液（イセイ） ラキソセリン液（長生堂製薬） ラキソデート液（小林化工） ラキソベロン液（帝人ファーマ） | ||||||||||
| 薬効分類等 | 下剤，浣腸剤 | ||||||||||
| 効能効果 |
|
| 《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 | |||||
| ［禁 忌］ |
| ||||
| ［慎重投与］ | 〈大腸検査前処置に用いる場合〉 腸管狭窄及び重度な便秘の患者 腸管憩室のある患者 高齢者 | ||||
| ［重要な基本 的注意］ |
本剤を大腸検査前処置に用いた場合，腸管蠕動運動の亢進により腸管内圧の上昇を来し，虚血性大腸炎を生じることがある。また，腸管に狭窄のある患者では，腸閉塞を生じて腸管穿孔に至るおそれがあるので，投与に際しては次の点を留意すること。
| ||||
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
腸閉塞，腸管穿孔：大腸検査前処置に用いた場合，腸管に狭窄のある患者において腸閉塞を生じ，腸管穿孔に至るおそれがあるので，観察を十分に行い，腹痛等の異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。 | ||||
| 〈参 考〉 | 直近約３年間（平成15年４月１日〜平成18年２月28日）の副作用報告（因果関係が否定できないもの）の件数
販売開始：昭和55年（大腸検査前処置の効能追加：平成４年３月） | ||||
症例の概要
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | |||||||||||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | |||||||||||||||||||
| 1 | 女 50代 |
大腸内視鏡検査 （再生不良性貧血，骨粗鬆症） |
75mg １日間 |
腸閉塞
|
企業報告 | ||||||||||||||||
| 併用薬：塩酸セトラキサート，酢酸メテノロン，フロセミド，スピロノラクトン，プレドニゾロン，塩化カリウム，ロキソプロフェンナトリウム | |||||||||||||||||||||
| 注） | 症例No.１については，本剤と腸閉塞との因果関係は否定できないが，本剤と死亡との因果関係は認められないものと評価されている。 |
| No. | 患者 | １日投与量 投与期間 |
副作用 | 備考 | |||||||||
| 性 ・ 年齢 |
使用理由 （合併症） |
経過及び処置 | |||||||||||
| 2 | 男 50代 |
大腸内視鏡検査 （大腸癌，腸閉塞） |
75mg １日間 |
腸管穿孔
|
企業報告 | ||||||||
| 併用薬：アミノ酸・糖・電解質，塩化マンガン・硫酸亜鉛配合剤，高カロリー輸液用総合ビタミン剤，ダイズ油 | |||||||||||||
2.使用上の注意の改訂について（その１７８）
前号（医薬品・医療機器等安全性情報 No.226）以降に改訂を指導した医薬品の使用上の注意（本号の「１ 重要な副作用等に関する情報」で紹介したものを除く。）について，改訂内容，主な該当販売名，参考文献等をお知らせいたします。
| 1 | 〈骨格筋弛緩剤〉 臭化パンクロニウム | |
| ［販売名］ | ミオブロック注射液（日本オルガノン） |
| ［重要な基本的 注意］ |
本剤は呼吸抑制を起こすので自発呼吸が回復するまで必ず調節呼吸を行うこと（ガス麻酔器又は人工呼吸器を使用すること）。 サクシニルコリン（塩化スキサメトニウム）で過去にアナフィラキシー反応が生じた患者では，同様にアナフィラキシー反応が生じる可能性があるので，注意すること。 筋弛緩作用の残存による呼吸抑制，誤嚥等の合併症を防止するため，患者の筋弛緩が十分に回復したことを確認した後に抜管すること。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 2 | 〈骨格筋弛緩剤〉 臭化ベクロニウム | |
| ［販売名］ | マスキュラックス静注用４mg，同静注用10mg（日本オルガノン）他 |
| ［重要な基本 的注意］ |
本剤は呼吸抑制を起こすので自発呼吸が回復するまで必ず調節呼吸を行うこと（ガス麻酔器又は人工呼吸器を使用すること）。 サクシニルコリン（塩化スキサメトニウム）で過去にアナフィラキシー反応が生じた患者では，同様にアナフィラキシー反応が生じる可能性があるので，注意すること。 筋弛緩作用の残存による呼吸抑制，誤嚥等の合併症を防止するため，患者の筋弛緩が十分に回復したことを確認した後に抜管すること。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 3 | 〈鎮けい剤〉 臭化ブチルスコポラミン（経口剤，坐剤） | |
| ［販売名］ | ブスコパン錠（日本ベーリンガーインゲルハイム），ブチブロン坐剤（日新製薬）他 |
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
ショック，アナフィラキシー様症状：ショック，アナフィラキシー様症状（悪心・嘔吐，悪寒，皮膚蒼白，血圧低下，呼吸困難，気管支攣縮，浮腫，血管浮腫等）があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 4 | 〈鎮けい剤〉 臭化ブチルスコポラミン（注射剤） | |
| ［販売名］ | ブスコパン注射液（日本ベーリンガーインゲルハイム）他 |
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
ショック，アナフィラキシー様症状：ショック，アナフィラキシー様症状（悪心・嘔吐，悪寒，皮膚蒼白，血圧低下，呼吸困難，気管支攣縮，浮腫，血管浮腫等）があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 5 | 〈血圧降下剤〉 アラセプリル，塩酸イミダプリル，マレイン酸エナラプリル，カプトプリル，塩酸キナプリル，シラザプリル，塩酸テモカプリル，塩酸デラプリル，トランドラプリル，塩酸ベナゼプリル，ペリンドプリルエルブミン，リシノプリル | |
| ［販売名］ | セタプリル錠12.5mg，同錠25mg，同錠50mg（大日本住友製薬）他 タナトリル錠2.5，同錠５，同錠10（田辺製薬） レニベース錠2.5，同錠５，同錠10（萬有製薬）他 カプトリル細粒，同錠12.5mg，同錠25mg，同-R（三共）他 コナン錠５mg，同錠10mg，同錠20mg（三菱ウェルファーマ）他 インヒベース錠0.25，同錠0.5，同錠１（中外製薬）他 エースコール錠１mg，同錠２mg，同錠４mg（三共） アデカット7.5mg錠，同15mg錠，同30mg錠（武田薬品工業）他 オドリック錠0.5mg，同錠１mg（サノフィ・アベンティス），プレラン0.5mg錠，同１mg錠（中外製薬）他 チバセン錠2.5mg，同錠５mg，同錠10mg（ノバルティスファーマ）他 コバシル錠２mg，同錠４mg（第一製薬）他 ゼストリル錠５，同錠10，同錠20（アストラゼネカ），ロンゲス錠５mg，同錠10mg，同錠20mg（塩野義製薬）他 |
| ［妊婦，産婦，授 乳婦等への投与］ |
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと。〔妊娠中期及び末期にアンジオテンシン変換酵素阻害剤を投与された高血圧症の患者で羊水過少症，胎児・新生児の死亡，新生児の低血圧，腎不全，高カリウム血症，頭蓋の形成不全及び羊水過少症によると推測される四肢の拘縮，頭蓋顔面の変形等があらわれたとの報告がある。また，海外で実施されたレトロスペクティブな疫学調査で，妊娠初期にアンジオテンシン変換酵素阻害剤を投与された患者群において，胎児奇形の相対リスクは降圧剤が投与されていない患者群に比べ高かったとの報告がある。〕 |
| 6 | 〈下剤，浣腸剤〉 ピコスルファートナトリウム（大腸検査前処置の効能を有しない製剤） | |
| ［販売名］ | ラキソベロン錠（帝人ファーマ）他 | |
| ［禁忌］ |
| |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 7 | 〈その他の外皮用薬〉 タカルシトール（2μg/g） | |
| ［販売名］ | ボンアルファ軟膏２μg/g，同クリーム２μg/g，同ローション２μg/g（帝人ファーマ）他 |
| ［重要な基本 的注意］ |
本剤は活性型ビタミンD3製剤であり，類薬（活性型ビタミンD3外用剤）との併用又は大量投与により血清カルシウム値が上昇する可能性がある。また，高カルシウム血症に伴い，腎機能が低下する可能性があるので，類薬との併用又は大量投与に際しては，血清カルシウムや尿中カルシウム及び腎機能（クレアチニン，ＢＵＮ等）に注意し，観察を十分に行うこと。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 8 | 〈その他の外皮用薬〉 タカルシトール（20μg/g） | |
| ［販売名］ | ボンアルファハイ軟膏20μg/g，同ハイローション20μg/g（帝人ファーマ） | ||||||
| ［重要な基本 的注意］ |
本剤は活性型ビタミンD3製剤であり，血清カルシウム値が上昇する可能性がある。また，高カルシウム血症に伴い，腎機能が低下する可能性があるので，以下のような場合には，血清カルシウムや尿中カルシウム及び腎機能（クレアチニン，BUN等）の検査を定期的（使用開始２〜４週後に１回，その後は医師の判断により必要に応じて適宜）に行い，これらの検査値に異常が認められた場合には使用を中止し経過を観察すること。
| ||||||
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
高カルシウム血症：高カルシウム血症及び高カルシウム血症によると考えられる臨床症状（倦怠感，食欲不振等）があらわれることがある。異常が認められた場合には，使用を中止し，血清カルシウム値，尿中カルシウム値等の生化学的検査を行い，必要に応じて輸液等の処置を行うこと。 | ||||||
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| 9 | 〈抗結核剤〉 イソニアジド | |
| ［販売名］ | イスコチン末100％，同錠50mg，同錠100mg，同注（第一製薬）他 |
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群），紅皮症（剥脱性皮膚炎） |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| １０ | 〈抗結核剤〉 イソニアジドメタンスルホン酸ナトリウム | |
| ［販売名］ | ネオイスコチン，同錠（第一製薬） |
| ［重大な副作 用（類薬）］ |
皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群），紅皮症（剥脱性皮膚炎） |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| １１ | 〈抗ウイルス剤〉 ラミブジン（100mg） | |
| ［販売名］ | ゼフィックス錠100（グラクソ・スミスクライン） |
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
横紋筋融解症があらわれることがあるので，筋肉痛，脱力感，CK（CPK）上昇，血中及び尿中ミオグロビン上昇等の症状があらわれた場合には投与を中止するなど，適切な処置を行うこと。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| １２ | 〈血液製剤類〉 乾燥人フィブリノゲン | |
| ［販売名］ | フィブリノゲンHT-Wf（ベネシス） |
| ［副作用 （重大な副作用）］ |
血栓塞栓症：血栓塞栓症（深部静脈血栓症，腸間膜血栓症，肺塞栓症等）があらわれることがあるので，血中フィブリノゲン濃度，血小板数，血液凝固能（プロトロンビン時間等）等の血液検査を行うなど，観察を十分に行い，異常が認められた場合には，適切な処置を行うこと。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| １３ | 一般用医薬品 アスピリンを含有する製剤 アスピリンアルミニウムを含有する製剤 | |
| ［販売名］ | バファリンA，バファリンプラス（ライオン）他 エスロイフェン（エスエス製薬）他 |
| ［してはいけないこと］ | 次の人は服用しないこと 出産予定日12週以内の妊婦。 |
| 〈参 考〉 | 企業報告 |
| １４ | 一般用医薬品 アスピリンを含有し，アセトアミノフェンを含有しない製剤 アスピリンアルミニウムを含有し，アセトアミノフェンを含有しない製剤 | |
| ［販売名］ | バイエルアスピリン，同100（バイエル薬品）他 歯痛リングル（佐藤製薬）他 | ||||||||||||
| ［相談すること］ | 次の場合は，直ちに服用を中止し，この文書を持って医師又は薬剤師に相談すること
| ||||||||||||
| 〈参 考〉 | 企業報告 | ||||||||||||
3.市販直後調査の対象品目一覧
| （平成18年８月１日現在） |
| 一般名 販売名 | 製造販売業者名 | 市販直後調査開始年月日 |
| ザナミビル水和物 リレンザ＊１ | グラクソ・スミスクライン（株） | 平成18年２月17日 |
| バクロフェン ギャバロン髄注0.005％，同髄注0.05％，同髄注0.2％ | 第一製薬（株） | 平成18年４月１日 |
| インターフェロンベータ フエロン＊２ | 東レ（株） | 平成18年４月20日 |
| エポエチンベータ（遺伝子組換え） エポジン注アンプル750，同注アンプル1500，同注アンプル3000，同注シリンジ750，同注シリンジ1500，同注シリンジ3000＊３ | 中外製薬（株） | 平成18年４月20日 |
| ソマトロピン（遺伝子組換え） ヒューマトロープC６mg，同C12mg＊４ | 日本イーライリリー（株） | 平成18年４月20日 |
| ゾレドロン酸水和物 ゾメタ注射液４mg＊５ | ノバルティスファーマ（株） | 平成18年４月20日 |
| ミカファンギンナトリウム ファンガード点滴用50mg，同点滴用75mg＊６ | アステラス製薬（株） | 平成18年４月20日 |
| リネゾリド ザイボックス錠600mg，同注射液600mg＊７ | ファイザー（株） | 平成18年４月20日 |
| トシル酸トスフロキサシン トスフロ点眼液0.3％ | （株）ニデック | 平成18年４月28日 |
| 硫酸クロピドグレル プラビックス錠25mg，同錠75mg | サノフィ・アベンティス（株） | 平成18年５月８日 |
| シロドシン ユリーフカプセル２mg，同カプセル４mg | キッセイ薬品工業（株） | 平成18年５月11日 |
| トシル酸トスフロキサシン オゼックス点眼液0.3％ | 富山化学工業（株） | 平成18年５月11日 |
| ホリトロピンアルファ（遺伝子組換え） ゴナールエフ皮下注用75，同皮下注用150 | セローノ・ジャパン（株） | 平成18年５月11日 |
| レトロゾール フェマーラ錠2.5mg | ノバルティスファーマ（株） | 平成18年５月11日 |
| ロキソプロフェンナトリウム ロキソニンパップ100mg | リードケミカル（株） | 平成18年５月23日 |
| アリピプラゾール エビリファイ錠３mg，同錠６mg，同散１％ | 大塚製薬（株） | 平成18年６月８日 |
| コハク酸ソリフェナシン ベシケア錠2.5mg，同錠５mg | アステラス製薬（株） | 平成18年６月８日 |
| 酒石酸トルテロジン デトルシトールカプセル２mg，同カプセル４mg | ファイザー（株） | 平成18年６月８日 |
| アムホテリシンB アムビゾーム点滴静注用50mg | 大日本住友製薬（株） | 平成18年６月20日 |
| 硫酸マグネシウム・ブドウ糖 マグセント注100mL | 東亜薬品工業（株） | 平成18年６月20日 |
| 塩酸セルトラリン ジェイゾロフト錠25mg，同錠50mg | ファイザー（株） | 平成18年７月７日 |
| ソマトロピン（遺伝子組換え） ジェノトロピン5.3mg，同注射用12mg，同ミニクイック皮下注用0.6mg，同ミニクイック皮下注用1.0mg，同ミニクイック皮下注用1.4mg＊８ | ファイザー（株） | 平成18年７月26日 |
注）効能追加等における対象
| ＊１： | 用法追加された「小児」 |
| ＊２： | 効能追加された「C型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善（HCVセログループ１の血中HCV-RNA量が高い場合を除く）」 |
| ＊３： | 効能追加された「未熟児貧血」 |
| ＊４： | 効能追加された「成人成長ホルモン分泌不全症（重症に限る）」 |
| ＊５： | 効能追加された「多発性骨髄腫による骨病変及び固形癌骨転移による骨病変」 |
| ＊６： | 用法追加された「小児」 |
| ＊７： | 効能追加された「〈適応菌種〉本剤に感性のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）〈適応症〉敗血症，深在性皮膚感染症，慢性膿皮症，外傷・熱傷及び手術創等の二次感染，肺炎」 |
| ＊８： | 効能追加された「成人成長ホルモン分泌不全症（重症に限る）」 |
参考資料
小児気管支喘息の薬物療法における適正使用ガイドライン
平成17年度の医薬品等適正使用推進事業として、作成が進められた「小児気管支喘息の薬物療法における適正使用ガイドライン」がまとまりましたので紹介します。
なお、本ガイドラインについては、参考資料を含め、厚生労働省のホームページ（http://www.mhlw.go.jp/）に掲載しています。
小児気管支喘息の薬物療法における
適正使用ガイドライン
| 主任研究者 西間 三馨 |
国立病院機構福岡病院 日本小児アレルギー学会 |
院長 （前）理事長 |
| 分担研究者 森川 昭廣 |
群馬大学医学部小児科 日本小児アレルギー学会 |
教授 理事長 |
| 海老澤元宏 | 日本小児アレルギー学会GINA担当 国立病院機構相模原病院 臨床研究センター |
理事 研究部長 |
| 小田嶋 博 | 日本小児アレルギー学会 国立病院機構福岡病院診療部 |
庶務担当理事 統括診療部長 |
| 小國 弘量 | 日本小児神経学会 東京女子医科大学小児科 |
教授 |
| 竹内 義博 | 日本小児神経学会 滋賀医科大学小児科 |
教授 |
| 森島 恒雄 | インフルエンザ脳症厚労省研究班 岡山大学医学部小児科 |
班長 教授 |
| 西田 勝 | 枚方療育園 日本小児科学会 |
医療管理者 （元）理事長 |
| 市川光太郎 | 日本小児救急医学会 北九州市立八幡病院 |
理事長 副院長 |
| 大田 健 | 日本アレルギー学会喘息ガイドライン委員会 同・GINA担当 帝京大学医学部内科 |
委員長 理事 教授 |
| 中村 好一 | 自治医科大学 公衆衛生学 | 教授 |
| 笠置 文善 | 財団法人放射線影響研究所 疫学部 | 副部長 |
平成17年度研究
I．小児気管支喘息の急性発作における医療機関での治療治療を的確に行うには発作の見分け方が重要であり、小、中、大発作、及び呼吸不全の判定は表１に示すとおりである。
表１ 小児気管支喘息における発作程度の判定
| 小発作 | 中発作 | 重症 | 呼吸不全 | ||
| 呼吸状態 | 喘鳴 | 軽度 | 明らか | 著明 | 減少・消失 |
| 陥没呼吸 | なし〜軽度 | 明らか | 著明 | 著明 | |
| 呼気延長 | なし | あり | 明らか | 著明 | |
| 起坐呼吸 | 横になれる | 座位を好む | 前かがみ | あり | |
| チアノーゼ | なし | なし | 可能性あり | あり | |
| 呼吸数 | 軽度増加 | 増加 | 増加 | 不定 | |
| 覚醒時における正常呼吸数の目安（/分） ２ヵ月未満：＜60、 ２〜12ヵ月：＜50、 １〜５歳：＜40、 ６〜８歳：＜30 | |||||
| 脈拍数（/分） | |||||
| 奇脈 | |||||
| 呼吸困難（感） | 安静時 | なし | あり | 著明 | 著明 |
| 歩行時 | 軽度 | 著明 | 歩行困難 | 歩行不能 | |
| 生活の状態 | 話し方 | 一文区切り | 句で区切る | 一語区切り | 不能 |
| 食事の仕方 | ほぼ普通 | やや困難 | 困難 | 不能 | |
| 睡眠 | 眠れる | 目を覚ます | 障害される | ||
| 意識障害（状態） | 興奮状況 | 正常 | やや興奮 | 興奮 | 錯乱 |
| 意識低下 | なし | なし | ややあり | あり | |
| PEF | 吸入前 | ＞60％ | 30〜60％ | ＜30％ | 測定不能 |
| 吸入後 | ＞80％ | 50〜80％ | ＜50％ | 測定不能 | |
| Spo2（％，room air） | ≦96％ | 92〜95％ | ≦91％ | ＜91％ | |
| Pao2（mmHg） | |||||
| Paco2（mmHg） | ＜41 | ＜41 | 41〜60 | ＞60 | |
また、乳児の重症発作のサインは年長児とかなり異なるので注意を要する（表２）。
表２ 乳児喘息重症発作時の症状
| １ 咳嗽が激しい（嘔吐することがある） | ９ チアノーゼ |
| ２ 喘鳴が著明（ときに減弱） | 10 呻吟 |
| ３ 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間の陥没 | 11 頻脈 |
| ４ 頻呼吸 | 12 機嫌が悪い |
| ５ 鼻翼呼吸 | 13 泣き叫ぶ（興奮） |
| ６ シーソー呼吸 | 14 意識レベルの低下 |
| ７ 抱かれている方が楽（起坐呼吸） | |
| ８ 寝ない（または、眠れない） |
1. 乳児（２歳未満）の発作時の治療
乳児では表３に示す治療を行う。
表３ 医療機関での乳児喘息発作に対する薬物療法プラン（２歳未満）
| 発作型 | 小発作 | 中発作 | 大発作 | 呼吸不全 | ||||||||||
| 初 期 治 療 |
β2刺激薬吸入 | β2刺激薬吸入 （反復可＊１） 酸素吸入（Spo2＜95%） |
入院 β2刺激薬吸入反復＊１ 酸素吸入 輸液 ステロイド薬静注＊２ |
入院 イソプロテレノール持続吸入＊３ 酸素吸入 輸液 ステロイド薬静注反復＊４ | ||||||||||
| 追 加 治 療 |
β2刺激薬吸入反復＊１ | （基本的に入院） ステロイド薬投与＊２ （静注・経口） 輸液 アミノフィリン持続点滴（考慮）＊５ |
イソプロテレノール持続吸入＊３ ステロイド薬静注反復＊４ アミノフィリン持続点滴（考慮）＊５ |
気管内挿管 人工呼吸管理 アミノフィリン持続点滴（考慮）＊５ 麻酔薬（考慮） | ||||||||||
| 長期管理でステップ３以上の治療を受けている患者の発作に対しては、１ランク上の治療を考慮する。 〔注意事項〕
| ||||||||||||||
その要点は下記のとおりである。
＊１ 吸入のβ2刺激薬は、(1)サルブタモール（ベネトリン(R)）(2)プロカテロール（メプチン(R)）、または(3)イソプロテレノール（アスプール(R)）が用いられる。
(1)ベネトリン(R)は0.5% 30mLの瓶に入っているのでスポイトでネブライザーの中に0.1〜0.3mL入れ生理食塩水を2mL加えてコンプレッサーで吸入する。
(2)メプチン(R)も同様であるが、最近１回0.3mLの吸入法ユニットが発売されたので使いやすくなった。この薬剤は心刺激作用は少ないが、振戦を来しやすい。逆にこの副作用がブレーキとなり過剰な吸入が防げることもある。
(3)アスプール(R)は0.5% 50mLが用いられる。本剤は上記２薬剤に比べて心刺激作用が強く脈拍が上がりやすいのが欠点である。逆に作用持続時間が短く気管支拡張作用発現が早いことから、脈拍数を指標に吸入量を調整することができる。これがわが国でイソプロテレノール持続吸入が用いられる大きな理由となっている。
吸入機器としては電動式コンプレッサーが用いられる。超音波（ウルトラソニック）ネブライザーは粒子が小さく咳嗽が出やすいことや残液濃度が変わることから推奨できない。
定量噴霧式可圧ネブライザー（pMDI）やマスク付きネブライザーを用いる方法もあり、サルブタモール（サルタノール(R)、アイロミール(R)）、プロカテロール（メプチンキッドエアー(R)）などが使われる。
＊２ ステロイド薬の注射では、プレドニゾロン（プレドニン(R)）、メチルプレドニゾロン（ソル・メドロール(R)）、ハイドロコーチゾン（サクシゾン(R)、ソル・コーテフ(R)）が、内服ではプレドニゾロン（プレドニン(R)）、ベタメタゾン（リンデロン(R)）、デキサメタゾン（デカドロン(R)）が用いられる。
１shot静注、点滴静注が行われるが、小児では極めてまれであるが薬剤アレルギーがあるので初めて使用するときは点滴静注が望ましい。
内服薬は基本的にshort actingなものがよいがプレドニゾロンは錠剤、粉剤しかなく苦みが強くて乳児では服用困難である。
デキサメタゾンエリキシル、ベタメタゾンシロップを使わざるを得ないが副作用に留意する。
＊３ イソプロテレノールの持続点滴療法はわが国の小児でよく用いられるが、心刺激作用が強いため、専門病院で行うことが望ましい。パルスオキシメーター、心電図モニター、酸素吸入を併用して注意深く行う。詳細は表４を参照されたい。
＊５ 本薬剤は過剰投与による副作用報告があることから、けいれん疾患のある乳児や６ヵ月未満児に用いる場合は小児喘息の治療に精通した医師の指導のもとで行われることが望ましい。発熱時の使用には特に注意を払う。
表４ イソプロテレノール持続吸入実施の要点
|
2. 幼児、年長児における発作時の薬物療法
２歳〜15歳までの幼児・年長児のプランを表５に示す。
表５ 医療機関での喘息発作に対する薬物療法プラン（２〜15歳）
| ２〜15歳 | ||||||||||||||||
| 発作型 | 小発作 | 中発作 | 大発作 | 呼吸不全 | ||||||||||||
| 初 期 治 療 |
β2刺激薬吸入 | β2刺激薬吸入反復＊１ 酸素吸入（Spo2＜95%で考慮） |
入院 β2刺激薬吸入反復＊１ ステロイド薬静注＊２ アミノフィリン持続点滴＊３ |
入院 イソプロテレノール持続吸入＊４ 酸素吸入、輸液 ステロイド薬静注反復＊２ アミノフィリン持続点滴＊３ | ||||||||||||
| 追 加 治 療 |
β2刺激薬吸入反復＊１ | ステロイド薬投与 （静注、経口）＊２ and/or アミノフィリン点滴静注 ・持続点滴＊３ 上記治療に対する反応を観察し、反応不十分な場合は入院治療考慮 |
イソプロテレノール持続吸入＊４ ステロイド薬静注反復＊２ |
イソプロテレノール持続吸入（イソプロテレノール増量考慮）＊４ アシドーシス補正 気管内挿管 人工呼吸管理 麻酔薬（考慮） | ||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
テオフィリン製剤があらかじめ内服投与されていない時のアミノフィリンの初期投与量、維持投与量は表６に示すとおりである。また、乳児に使用する場合の注意事項は表７に示す。
表６ 小児の喘息発作時のアミノフィリン投与量の目安
| 年齢（歳） |
| ||||||
| １歳未満 | 3〜4 | 0.4 |
| １〜２歳未満 | 3〜4 | 0.8 |
| ２〜15 | 4〜5 | 0.8 |
| 15〜 | 4〜5 | 0.6 |
| （ただし、あらかじめテオフィリン製剤が経口投与されていない場合の無熱時） | ||
表７ 乳児喘息発作時のアミノフィリン注射薬使用に関する注意事項
| ・ | 大発作や呼吸不全に際し、β2刺激薬やステロイド薬の効果が十分でない場合には、テオフィリン薬に関する十分な知識を持った医師により使用が考慮されることが推奨される |
| ・ | 熱性けいれんやてんかんなどのけいれん性疾患がある場合には原則として推奨されない |
| ・ | 発熱時の使用は適用の有無を慎重に考慮する |
| ・ | 血中濃度10μg/mLを目安に設定し、必要に応じて適宜、血中濃度をモニタリングする。必要に応じて15μg/mL程度を上限として投与量を調節する |
| ・ | テオフィリンクリアランスは発熱、ウイルス感染、食事内容、併用薬などにより低下し、血中濃度が上昇することがある |
pMDIの１本の噴霧回数は表８のようになっており、残量の確認は重要である。
表８ 定量噴霧式吸入薬一覧
短期時間作用型吸入β2刺激薬
| 製品名 | メーカー名 | 噴霧回数（添付文書参照） |
| サルタノールインヘラー | GSK | 約200回 |
| メプチンエアー10μg | 大塚製薬 | 約100回 |
| メプチンキッドエアー5μg | 大塚製薬 | 約100回 |
| ベロテックエロゾル100 | 日本ベーリンガーインゲルハイム | 約200回 |
| アイロミール | 大日本住友製薬 | 約200回 |
吸入ステロイド薬
| フルタイド50エアー | GSK | 120回 |
| フルタイド100エアー | GSK | 60回 |
| キュバール | 大日本住友製薬 シェリング・プラウ | 100回 |
抗アレルギー薬
| インタールエアロゾルA | アステラス製薬 | 約200回 |
II．小児気管支喘息の長期管理における薬物療法
長期管理ではその重症度を正確に把握することが大前提である。
JPGL2005の喘息重症度は表９のようになっている。
表９ 治療前の臨床症状に基づく喘息重症度
| 型 | 症状程度ならびに頻度 | ||||
| 間欠型 |
| ||||
| 軽症持続型 |
| ||||
| 中等症持続型 |
| ||||
| 重症持続型 |
| ||||
| 重症持続型 （難治・最重症） |
|
最終的に重症度を判定するときには、以下に述べる治療ステップの４つの段階を加味して行うことになっている（表10）。これは例えば吸入ステロイドを400μg/日吸入していてほぼ症状がコントロールできていたケースを例にとって考えれば、この場合は本人も周囲も軽症と勘違いしてしまい日常生活管理や投薬プランがおろそかになり急性増悪を来すことがよくあるからである。このような症例はたとえほとんど症状がなくても「重症持続型」として取り扱うべきである。
表10 現在の治療ステップを考慮した喘息重症度の判断
| 現在の治療ステップ | ||||||||
| 患者の症状・頻度 | ステップ１ | ステップ２ | ステップ３ | ステップ４ | ||||
間欠型
|
間欠型 | 軽度持続型 | 中等症持続型 | 重症持続型 | ||||
軽症持続型
|
軽症持続型 | 中等症持続型 | 重症持続型 | 重症持続型 | ||||
中等症持続型
|
中等症持続型 | 重症持続型 | 重症持続型 | 重症持続型 （難治・最重症） | ||||
重症持続型
|
重症持続型 | 重症持続型 | 重症持続型 | 重症持続型 （難治・最重症） | ||||
1. 乳児（２歳未満）の長期管理における薬物療法
乳児におけるプランは表11に示すようになっている。要は間欠型（ステップ１）では対症療法、軽症持続型（ステップ２）ではDSCG（disodium cromoglycate）やLTRA（leukotriene receptor antagonist）を含む抗アレルギー薬、中等症持続型（ステップ３）では吸入ステロイド薬（inhaled corticosteroid ICS）100μg/日、重症持続型（ステップ４）ではICS 150〜200μg/日にLTRAと（または）DSCGを併用するのを基本とする。テオフィリン徐放製剤使用時の留意点は表12に示す。
表11 乳児喘息の長期管理に関する薬物療法
| ステップ１ 間欠型 | ステップ２ 軽症持続型 | ステップ３ 中等症持続型＊７ | ステップ４ 重症持続型＊７ | ||||||||||||||||||||||
| 基 本 治 療 |
なし （発作の程度に応じた急性発作時治療を行う） |
抗アレルギー薬＊１ | 吸入ステロイド薬＊４ （100μg/日） |
吸入ステロイド薬＊４ （ 150〜200μg/日） 以下の１つまたは両者の併用
| |||||||||||||||||||||
| 追 加 治 療 |
抗アレルギー薬＊１ | DSCG吸入＊２，＊３ 吸入ステロイド薬＊４ （50μg/日） |
以下の１つまたは複数の併用
|
β2刺激薬（就寝前貼付あるいは経口２回/日）＊５ テオフィリン徐放製剤（考慮）＊６ （血中濃度５〜10μg/mL） | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
表12 乳児喘息長期管理におけるテオフィリン徐放製剤の定期内服の位置づけと留意点
| ・ | 中等症持続型（ステップ3）以上の患者において考慮される追加治療の１つである |
| ・ | ６ヵ月未満の児は原則としてテオフィリン徐放製剤による長期管理の対象とならない |
| ・ | ６ヵ月以上でも、てんかんや熱性けいれんなどのけいれん性疾患を有する児には、原則として推奨されない |
| ・ | けいれん性疾患の家族歴を有する児への投与は注意が必要である |
| ・ | 発熱出現時には、一時減量あるいは中止するのかをあらかじめ指導しておくことが望ましい |
| ・ | テオフィリン徐放製剤投与中は、テオフィリンクリアランスを抑制して血中濃度を上昇させる薬物（エリスロマイシン、クラリスロマイシンなど）の併用には十分な注意が必要である |
| ・ | けいれん閾値を下げる可能性が報告されている中枢神経系への移行性の高いヒスタミンH1拮抗作用を主とする抗アレルギー薬との併用は、乳児喘息においては注意が必要であるかもしれない |
| ・ | 定期内服中の坐薬の使用は推奨できない |
2. 幼児の長期管理の薬物治療
２〜５歳の幼児の治療は表13に示す。
間欠型（ステップ１）では対症療法、軽症持続型（ステップ２）はDSCG、LTRAを含む抗アレルギー薬、またはICS 50〜100μg/日、中等症持続型（ステップ３）ではICS 100〜150μg/日、重症持続型ではICS 150〜300μg/日にLTRA、DSCG、テオフィリン徐放製剤（SRT）、LABA（long acting β2agonist）のいずれか複数となる。
表13 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン（幼児 ２〜５歳）
| ステップ１ 間欠型 | ステップ２ 軽症持続型 | ステップ３ 中等症持続型 | ステップ４ 重症持続型 | |||||||||||||||
| 基 本 治 療 |
発作に応じた薬物療法 | 抗アレルギー薬＊１，＊５ あるいは吸入ステロイド薬（考慮）＊２ （50〜100μg/日） |
吸入ステロイド薬＊２ （100〜150μg/日） |
吸入ステロイド薬＊２，＊４ （150〜300μg/日） 以下の１つまたは複数の併用
| ||||||||||||||
| 追 加 治 療 |
抗アレルギー薬＊１ | テオフィリン徐放製剤＊３ | 以下の１つまたは複数の併用
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
3. 年長児（６〜15歳）における長期管理の薬物療法
年長児におけるプランは表14に示す。
幼児と変わるところはステップ２でICSが抗アレルギー薬より上にきており、ステップ３、４で吸入LABAが併用薬の上位に上がっているところが主な点である。
表14 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン（年長児 ６〜15歳）
| ステップ１ 間欠型 | ステップ２ 軽症持続型 | ステップ３ 中等症持続型 | ステップ４ 重症持続型 | |||||||||||
| 基 本 治 療 |
発作に応じた薬物療法 | 吸入ステロイド薬＊２ （100μg/日） あるいは抗アレルギー薬＊１ |
吸入ステロイド薬＊２ （100〜200μg/日） |
吸入ステロイド薬＊２，＊３ （200〜400μg/日） 以下の１つまたは複数の併用
| ||||||||||
| 追 加 治 療 |
抗アレルギー薬＊１ | テオフィリン徐放製剤 | 以下の１つまたは複数の併用
|
経口ステロイド薬＊３ （短時間・間欠考慮） 施設入院療法 （考慮） | ||||||||||
| ||||||||||||||
|