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医薬品・医療機器に関連する医療安全対策

１．医薬品・医療用具に関連する医療事故防止対策について（「医薬品・医療用具等安全性情報１６３号」抜粋）

• 厚生労働省では、医療事故防止のため、種々の取組を進めていますが、医薬品、医療用具その他の医療現場で使用される製品の名称や容器、仕様について、医療事故を引き起こしにくいものに改めることも防止対策のひとつになるものと考え、これを具体化していくシステムの構築を進めています。
  
• 具体的には、これら製品に関連した医療事故事例の情報を医療の現場から幅広く収集し、これらの事例をもとに、医薬品の名称や医療用具の仕様などについて改善できる点はないか検討し、製品の改良を実現していこうとするもので、具体的な検討の場として「医薬品・医療用具等関連医療事故防止対策検討会」を平成１２年５月に設置して検討を行っています。
  
• これまでの本検討会での討議内容を踏まえ、医薬品・医療用具に関連する医療事故防止対策として以下の対策を実施することとしましたので、情報提供するとともに、これらの対策を医療の現場で医療事故防止に真に役立てていただくようお願いします。
  
  

医薬品に関連する医療事故防止対策

1. 誤用を招きやすい剤型をした医薬品の注意表示の改善
   (1)バイアルまたはアンプル入り経口剤及び外用剤
   (2)錠剤、カプセル剤等の剤型をした外用剤
   (3)点眼剤に類似した容器の外用液剤
2. ＰＴＰシート等の内袋への販売名、規格・含量等の明記
3. 誤認されやすい医療用医薬品の販売名の改善

医療用具に関連する医療事故防止対策

1. 輸液ラインに接続不可能なシリンジ及び経腸栄養ラインの構成品
   (1)注射剤以外の液剤の採取、投与等に使用されるシリンジ
   (2)薬液採取用針
   (3)経腸栄養ラインの構成品
2. 離脱を防止するための輸液ラインの接続部

２．取り違えることによるリスクの高い医薬品に関する安全対策について（「医薬品・医療用具等安全性情報２０２号」抜粋）

• 「処方点検や調剤時，病棟への供給時に注意を要する医薬品」（日本病院薬剤師会）にも示されているとおり，取り違えにより重大な事故につながるおそれのある医薬品はある程度絞られている。これら注意を要する医薬品については，採用状況の確認，間違え防止策の確認をお願いしてきたところです。
• 今般，以下の組み合わせについて，医療安全対策検討会議医薬品医療用具等対策部会の「医薬品類似性検討ワーキンググループ」での議論も踏まえ，事故防止の観点から表示の改善が図られたので紹介するとともに，医療機関における安全対策の徹底について重ねてお願いします。

• （１）はじめに
• （２）注意を要する医薬品の組み合わせと安全対策
  １）タキソールとタキソテールについて
  ２）アマリールとアルマールについて
  ３）ウテメリンとメテナリンについて
  ４）キシロカイン１０％製剤と２％製剤について
  ５）カリウム製剤
• （３）まとめ

３．厚生労働省から発出された医療安全対策に係る関連通知等

関連通知をPDF形式で提供します。

年月日／種別	表題
平成20年10月3日 薬食安発第1003004号	ペン型インスリン注入器等の取扱いに係る注意喚起について(PDF形式)
平成20年10月3日 医政総発第1003001号・薬食安発第1003001号・ 医政総発第1003002号・薬食安発第1003002号・ 医政総発第1003003号・薬食安発第1003003号	ペン型インスリン注入器の取扱いについて（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）(PDF形式)
平成20年9月22日 薬食審査発第0922001号・薬食安発第0922001号・ 薬食審査発第0922002号・薬食安発第0922002号・ 薬食審査発第0922003号・薬食安発第0922003号	医療用配合剤及びヘパリン製剤（注射剤）の販売名命名並びに注射剤に添付されている溶解液の表示の取扱いについて(PDF形式)
平成20年9月11日 薬食審査発第0911003号・薬食安発第0911001号・ 薬食審査発第0911004号・薬食安発第0911002号・ 事務連絡	人工呼吸器回路における人工鼻と加温加湿器の併用に係る添付文書の自主点検等について(PDF形式)
平成20年8月29日 薬食安発第0829001号・事務連絡	抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与（過剰投与）に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成20年6月13日 事務連絡	「微量採血のための穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの）の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について（依頼）」に関する情報提供(PDF形式)
平成20年6月6日 事務連絡	「微量採血のための穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの）の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について（依頼）」に関する追加情報(PDF形式)
平成20年5月30日 医政発第0530006号・薬食発第0530012号	微量採血のための穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの）の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について(依頼)(PDF形式)
平成20年5月24日 事務連絡	採血用穿刺器具に関する島根県内の調査等について(PDF形式)
平成20年5月22日 事務連絡	採血用穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの） の取扱いについて（注意喚起）(PDF形式)
平成20年3月31日 薬食審査発第0331001号・薬食安発第0331001号	インスリン製剤販売名命名の取扱いについて(PDF形式)
平成20年3月25日 事務連絡	注射薬の容器への施用部位表示について (PDF形式)
平成20年3月25日 事務連絡	医療用医薬品類似名称検索システムの公開について(情報提供) (PDF形式)
平成20年1月18日 医政総発第0118001号・薬食安発第0118001号・ 医政総発第0118002号・薬食安発第0118002号・ 医政総発第0118003号・薬食安発第0118003号・ 医政総発第0118004号・薬食安発第0118004号	気管切開チューブに装着する器具に関する取扱いについて(PDF形式)
平成19年12月27日 薬食安発第1227001号	気管切開チューブに装着する器具に係る医療事故防止対策について(PDF形式)
平成19年3月1日 薬食安発第0301001号・薬食安発第0301002号 ・薬食安発第0301003号・薬食安発第0301004号	「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正について
平成18年9月15日 薬食安発第0915001号	医療用医薬品へのバーコード表示の実施について(PDF形式)
平成17年11月24日 医政総務発第1124001号・薬食安発第1124003号	輸液ポンプの承認基準の制定等に伴う医療機関等の対応について(PDF形式)
平成17年9月30日 医政発第0930001号・薬食発第0930006号	点滴用キシロカイン10％の供給停止について(PDF形式)
平成17年8月8日 薬食発第0808002号・薬食発第0808001号	二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について(PDF形式)
平成17年3月29日 医政発第0329002号・薬食発第0329005号	点滴用キシロカイン10％の取扱いについて(PDF形式)
平成16年6月2日 薬食発第0602009号	医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について(PDF形式)
平成16年6月2日 医政発第0602012号・薬食発0602007号	医療機関における医療事故防止対策の強化・徹底について(PDF形式)
平成16年3月30日 医政発第0330008号・薬食発第0330010号	医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事例収集事業）の実施について(PDF形式)
平成15年11月27日 医政発第1127004号・薬食発第1127001号	医療機関における医療事故防止対策の強化について(PDF形式)
平成15年11月27日 薬食発第1127004号	医薬品の販売名・外観の類似性による医療事故防止対策の徹底について(PDF形式)
平成15年8月28日 医政発第0828004号・医食発第0828006号	医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事例の収集、分析及び情報提供）の実施について(PDF形式)
平成15年3月18日 医薬発第0318001号	輸液ポンプ等に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成14年8月29日 医薬発第0829009号	医療安全推進総合対策への取り組みの推進について(PDF形式)
平成14年4月23日 医薬安発第0423001号	処方せんに関する疑義照会の徹底について(PDF形式)
平成13年7月30日 医薬発第837号	人工呼吸器警報基準の制定等について(PDF形式)
平成13年3月27日 医薬発第248号	生命維持装置である人工呼吸に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成12年9月19日 医薬発第935号	医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取扱いについて(PDF形式)
平成12年9月8日 医薬審第1049号・医薬安第107号	医療事故防止に資する医療用具（注射筒型手動式医薬品注入器用針）の開発及び供給の促進について(PDF形式)
平成12年8月31日 医薬発第888号	医療事故を防止するための医療用具に関する基準の制定等について（注射筒型手動式医薬品注入器基準等）(PDF形式)