ホーム > 医療安全情報 > 医薬品・医療機器に関連する医療安全対策

ここから本文です

医薬品・医療機器に関連する医療安全対策

1.医薬品・医療用具に関連する医療事故防止対策について(「医薬品・医療用具等安全性情報163号」抜粋)

  • 厚生労働省では、医療事故防止のため、種々の取組を進めていますが、医薬品、医療用具その他の医療現場で使用される製品の名称や容器、仕様について、医療事故を引き起こしにくいものに改めることも防止対策のひとつになるものと考え、これを具体化していくシステムの構築を進めています。
  • 具体的には、これら製品に関連した医療事故事例の情報を医療の現場から幅広く収集し、これらの事例をもとに、医薬品の名称や医療用具の仕様などについて改善できる点はないか検討し、製品の改良を実現していこうとするもので、具体的な検討の場として「医薬品・医療用具等関連医療事故防止対策検討会」を平成12年5月に設置して検討を行っています。
  • これまでの本検討会での討議内容を踏まえ、医薬品・医療用具に関連する医療事故防止対策として以下の対策を実施することとしましたので、情報提供するとともに、これらの対策を医療の現場で医療事故防止に真に役立てていただくようお願いします。

医薬品に関連する医療事故防止対策

  1. 誤用を招きやすい剤型をした医薬品の注意表示の改善
    (1)バイアルまたはアンプル入り経口剤及び外用剤
    (2)錠剤、カプセル剤等の剤型をした外用剤
    (3)点眼剤に類似した容器の外用液剤
  2. PTPシート等の内袋への販売名、規格・含量等の明記
  3. 誤認されやすい医療用医薬品の販売名の改善

医療用具に関連する医療事故防止対策

  1. 輸液ラインに接続不可能なシリンジ及び経腸栄養ラインの構成品
    (1)注射剤以外の液剤の採取、投与等に使用されるシリンジ
    (2)薬液採取用針
    (3)経腸栄養ラインの構成品
  2. 離脱を防止するための輸液ラインの接続部

2.取り違えることによるリスクの高い医薬品に関する安全対策について(「医薬品・医療用具等安全性情報202号」抜粋)

  • 「処方点検や調剤時,病棟への供給時に注意を要する医薬品」(日本病院薬剤師会)にも示されているとおり,取り違えにより重大な事故につながるおそれのある医薬品はある程度絞られている。これら注意を要する医薬品については,採用状況の確認,間違え防止策の確認をお願いしてきたところです。
  • 今般,以下の組み合わせについて,医療安全対策検討会議医薬品医療用具等対策部会の「医薬品類似性検討ワーキンググループ」での議論も踏まえ,事故防止の観点から表示の改善が図られたので紹介するとともに,医療機関における安全対策の徹底について重ねてお願いします。

3.厚生労働省から発出された医療安全対策に係る関連通知等

関連通知をPDF形式で提供します。

通知番号等 表題
平成26年9月3日
医政経発0903第7号
薬食安発0903第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業平成25年年報の公表について(PDF形式)
平成26年7月10日
薬食審査発0710第6号
薬食安発0710第4号
PDF形式 「医療用配合剤の販売名命名の取扱い」及び「インスリン製剤販売名命名の取扱い」の一部改正について(PDF形式)
平成26年7月10日
医政経発0710第5号
薬食安発0710第7号
PDF形式 医療用医薬品への新バーコード表示に伴うJAN/ITFコード表示の終了について(周知徹底及び注意喚起依頼)(PDF形式)
平成26年6月26日
医政総発0626第1号
薬食安発0626第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第37回報告書の公表について(PDF形式)
平成26年3月26日
医政総発0326第8号
薬食安発0326第7号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第36回報告書の公表について(PDF形式)
平成26年3月26日
薬食総発0326第1号
薬食安発0326第1号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第10回集計報告」の周知について(PDF形式)
平成25年12月25日
医政総発1225第1号
薬食安発1225第4号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第35回報告書の公表について(PDF形式)
平成25年12月25日
薬食総発1225第1号
薬食安発1225第1号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第9回集計報告」の周知について(PDF形式)
平成25年11月28日
薬食総発1128第1号
薬食安発1128第1号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成24年年報」の周知について(PDF形式)
平成25年9月25日
医政総発0925第1号
薬食安発0925第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第34回報告書の公表について(PDF形式)
平成25年8月28日
医政総発0828第1号
薬食安発0828第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業平成24年年報の公表について(PDF形式)
平成25年6月27日
医政総発0627第1号
薬食安発0627第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第33回報告書の公表について(PDF形式)
平成25年6月24日
医政経発0624第4号
薬食安発0624第2号
PDF形式 医療用医薬品への新バーコード表示に伴うJAN/ITFコード表示の終了について(周知徹底及び注意喚起依頼)(PDF形式)
平成25年3月28日
薬食総発0328第1号
薬食安発0328第7号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第8回集計報告」の周知について(PDF形式)
平成25年3月28日
医政総発0328第1号
薬食安発0328第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第32回報告書の公表について(PDF形式)
平成25年3月26日
薬食安発0326第2号
PDF形式 再使用可能な手動式肺人工蘇生器の添付文書等の自主点検等について(PDF形式)
平成25年1月4日
医政総発0104第1号
薬食総発0104第2号
薬食安発0104第1号
PDF形式 医薬品等の誤飲防止対策の徹底について(医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考)平成23年度 家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告(PDF形式)
平成24年12月20日
医政総発1220第1号
薬食安発1220第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第31回報告書の公表について(PDF形式)
平成24年10月24日
薬食総発1024第9号
薬食安発1024第1号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成23年年報」及び
「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第7回集計報告」の周知について(PDF形式)

平成24年9月26日
医政総発0926第1号
薬食安発0926第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第30回報告書の公表について(PDF形式)
平成24年8月29日
医政総発0829第6号
薬食安発0829第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業平成23年年報の公表について(PDF形式)
平成24年6月29日
医政経発0629第1号
薬食安発0629第1号
PDF形式 「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正について(PDF形式)
平成24年6月29日
事務連絡
PDF形式 「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正に関する質疑応答集(Q&A)について(PDF形式)
平成24年6月27日
医政総発0627第6号
薬食安発0627第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第29回報告書の公表について(PDF形式)
平成24年3月26日
薬食総発0326第4号
薬食安発0326第4号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第6回集計報告の周知について(PDF形式)
平成24年3月23日
医政総発0323第6号
薬食安発0323第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第28回報告書の公表について(PDF形式)
平成24年1月25日
薬食審査発0125第1号
薬食安発0125第1号
PDF形式 医療事故防止のための販売名変更に係る代替新規承認申請の取扱いについて(PDF形式)
平成23年12月21日
医政総発1221第2号
薬食安発1221第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第27回報告書の公表について(PDF形式)
平成23年9月28日
薬食総発0928第2号
薬食安発0928第6号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第5回集計報告の周知について(PDF形式)
平成23年9月28日
医政総発0928第1号
薬食安発0928第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第26回報告書の公表について(PDF形式)
平成23年9月14日
薬食総発0914第2号
薬食安発0914第1号
PDF形式 「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成22年年報」の周知について(PDF形式)
平成23年9月1日
医政総発0901第1号
薬食安発0901第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業平成22 年年報の公表について(PDF形式)
平成23年7月25日
医政総発0725第3号
薬食安発0725第1号
PDF形式 酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について(医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考1)診療の用に供するガス設備の誤接続防止対策の徹底について(PDF形式)
PDF形式 (参考2)ガスボンベの取り違え事故について(PDF形式)
平成23年6月23日
医政総発0623第4号
薬食安発0623第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第25回報告書の公表について(PDF形式)
平成23年5月20日
事務連絡
PDF形式 小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策について(情報提供)(PDF形式)

(参考)東京都商品等安全対策協議会ホームページ
PDF形式 子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策(PDF形式)
平成23年3月29日
医政総発0329第1号
薬食安発0329第5号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第24回報告書の公表について(PDF形式)
平成23年3月29日
薬食総発0329第1号
薬食安発0329第1号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第4回集計報告の周知について(PDF形式)
平成22年12月22日
医政総発1222第1号
薬食安発1222第2号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第23回報告書の公表について(PDF形式)
平成22年10月29日
医政総発1029第2号
薬食安発1029第7号
PDF形式 肺炎球菌ワクチン誤接種防止対策について(医療機関等への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
平成22年10月13日
薬食総発1013第1号
薬食安発1013第6号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第3回集計報告の周知について(PDF形式)
平成22年10月13日
医政総発1013第1号
薬食安発1013第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第22回報告書の公表について(PDF形式)
平成22年10月8日
薬食安発1008第1号
PDF形式 産婦人科領域における医薬品の誤投与に係る医療安全対策について(メチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤及びリトドリン塩酸塩製剤)(PDF形式)
平成22年10月5日
薬食総発1005第1号・薬食安発1005第1号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成21年年報の周知について(PDF形式)
平成22年9月15日
医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・
薬食安発0915第1号
PDF形式 PTP包装シート誤飲防止対策について(医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
平成22年7月14日
医政総発0714第1号
薬食安発0714第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第21回報告書の公表について(PDF形式)
平成22年6月9日
医政総発0609第1号・薬食安発0609第1号
PDF形式 電気手術器用バイポーラ電極の取扱いについて(周知依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考)電気手術器用バイポーラ電極の取扱いに係る自主点検等について(PDF形式)
平成22年3月25日
医政総発0325第1号・薬食安発0325第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第20回報告書の公表について(PDF形式)
平成22年3月24日
薬食総発0324第1号・薬食安発0324第1号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告の公表について(PDF形式)
平成22年3月1日
医政指発0301第1号・薬食安発0301第7号
PDF形式 耳朶穿刺時等の微量採血のための穿刺器具の取扱いについて(注意喚起及び周知依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考)微量採血のための穿刺器具に係る添付文書の自主点検等について(PDF形式)
平成22年1月29日
医政発0129第3号・薬食発0129第5号
PDF形式 内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について(周知依頼)(PDF形式)
平成22年1月15日
薬食安発0115第3号
PDF形式 在宅酸素療法における火気の取扱いについて(PDF形式)
平成22年1月15日
医政総発0115第1号・医政指発0115第1号・
薬食安発0115第1号
医政総発0115第2号・医政指発0115第2号・
薬食安発0115第2号
事務連絡
PDF形式 在宅酸素療法における火気の取扱いについて(注意喚起及び周知依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考1)厚生労働省作成啓発リーフレット「在宅酸素療法時は、火気の取扱いにご注意下さい。」(PDF形式)
PDF形式 (参考2)在宅酸素療法時の喫煙などの火気取扱いの注意について(PDF形式)
平成21年12月16日
医政総発1216第1号・薬食安発1216第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第19回報告書の公表について(PDF形式)
平成21年10月23日
事務連絡
PDF形式 「エキシマレーザー屈折矯正手術のガイドライン」の周知について(PDF形式)
平成21年10月8日
医政総発1008第1号・薬食安発1008第1号・
事務連絡
PDF形式 人工心肺装置の安全使用について(周知徹底)(PDF形式)
平成21年9月29日
医政総発0929第1号・薬食安発0929第1号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第18回報告書の公表について(PDF形式)
平成21年9月29日
薬食総発0929第2号・薬食安発0929第6号
PDF形式 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告の公表について(PDF形式)
平成21年9月24日
医政総発0924第1号・薬食安発0924第1号
医政総発0924第2号・薬食安発0924第2号
PDF形式 血液浄化療法における血液回路の接続部位のルアーロック化について(周知依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考)血液浄化療法に用いる血液回路に係る添付文書の改訂指示等について(PDF形式)
平成21年9月3日
薬食安発0903第3号
PDF形式 サリドマイド製剤の入院時持参薬の取扱いについて(依頼)(PDF形式)
平成21年9月3日
医政総発0903第2号・薬食安発0903第1号
PDF形式 サリドマイド製剤の入院時持参薬の取扱いについて(医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
平成21年8月26日
医政総発第0826001号・薬食安発第0826001号
PDF形式 医療事故情報収集等事業平成20年年報の公表について(PDF形式)
平成21年6月24日
医政総発第0624001号・薬食安発第0624001号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第17回報告書の公表について(PDF形式)
平成21年3月24日
医政総発第0324001号・薬食安発第0324001号
PDF形式 医療事故情報収集等事業第16回報告書の公表について(PDF形式)
平成21年3月5日
薬食安発第0305001号・事務連絡
PDF形式 人工呼吸器回路内のウォータートラップの取扱いに関する医療事故防止対策について(依頼)(PDF形式)
PDF形式 (参考)人工呼吸器の取扱い時の注意について(その1)(PDF形式)
平成21年3月3日
医政指発第0303001号
PDF形式 診療の用に供するガス設備の誤接続防止対策の徹底について(PDF形式)
平成20年12月4日
医政発第1204001号・薬食発第1204001号
医政発第1204002号・薬食発第1204002号
医政発第1204003号・薬食発第1204003号
PDF形式 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)(PDF形式)
平成20年11月19日
薬食安発第1119001号・事務連絡
PDF形式 ジャクソンリース回路の回収等について(注意喚起及び周知依頼)(PDF形式)
平成20年10月20日
医政総発第1020001号・薬食総発第1020001号・薬食安発第1020001号
医政総発第1020002号・薬食総発第1020002号・薬食安発第1020002号
医政総発第1020003号・薬食総発第1020003号・薬食安発第1020003号
医政総発第1020004号・薬食総発第1020004号・薬食安発第1020004号
PDF形式 抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与(過剰投与)防止のための取扱いについて(注意喚起)(PDF形式)
平成20年10月3日
薬食安発第1003004号
PDF形式 ペン型インスリン注入器等の取扱いに係る注意喚起について(PDF形式)
平成20年10月3日
医政総発第1003001号・薬食安発第1003001号・
医政総発第1003002号・薬食安発第1003002号・
医政総発第1003003号・薬食安発第1003003号
PDF形式 ペン型インスリン注入器の取扱いについて(医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼)(PDF形式)
平成20年9月22日
薬食審査発第0922001号・薬食安発第0922001号・
薬食審査発第0922002号・薬食安発第0922002号・
薬食審査発第0922003号・薬食安発第0922003号
PDF形式 医療用配合剤及びヘパリン製剤(注射剤)の販売名命名並びに注射剤に添付されている溶解液の表示の取扱いについて(PDF形式)
平成20年9月11日
薬食審査発第0911003号・薬食安発第0911001号・
薬食審査発第0911004号・薬食安発第0911002号・
事務連絡
PDF形式 人工呼吸器回路における人工鼻と加温加湿器の併用に係る添付文書の自主点検等について(PDF形式)
平成20年8月29日
薬食安発第0829001号・事務連絡
PDF形式 抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与(過剰投与)に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成20年6月13日
事務連絡
PDF形式 「微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について(依頼)」に関する情報提供(PDF形式)
平成20年6月6日
事務連絡
PDF形式 「微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について(依頼)」に関する追加情報(PDF形式)
平成20年5月30日
医政発第0530006号・薬食発第0530012号
PDF形式 微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について(依頼)(PDF形式)
平成20年5月24日
事務連絡
PDF形式 採血用穿刺器具に関する島根県内の調査等について(PDF形式)
平成20年5月22日
事務連絡
PDF形式 採血用穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)の取扱いについて(注意喚起)(PDF形式)
平成20年3月31日
薬食審査発第0331001号・薬食安発第0331001号
PDF形式 インスリン製剤販売名命名の取扱いについて(PDF形式)
平成20年3月25日
事務連絡
PDF形式 注射薬の容器への施用部位表示について (PDF形式)
平成20年3月25日
事務連絡
PDF形式 医療用医薬品類似名称検索システムの公開について(情報提供) (PDF形式)
平成20年1月18日
医政総発第0118001号・薬食安発第0118001号・
医政総発第0118002号・薬食安発第0118002号・
医政総発第0118003号・薬食安発第0118003号・
医政総発第0118004号・薬食安発第0118004号
PDF形式 気管切開チューブに装着する器具に関する取扱いについて(PDF形式)
平成19年12月27日
薬食安発第1227001号
PDF形式 気管切開チューブに装着する器具に係る医療事故防止対策について(PDF形式)
平成19年3月1日
薬食安発第0301001号・薬食安発第0301002号
・薬食安発第0301003号・薬食安発第0301004号
PDF形式 「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正について
平成18年9月15日
薬食安発第0915001号
PDF形式 医療用医薬品へのバーコード表示の実施について(PDF形式)
平成17年11月24日
医政総務発第1124001号・薬食安発第1124003号
PDF形式 輸液ポンプの承認基準の制定等に伴う医療機関等の対応について(PDF形式)
平成17年9月30日
医政発第0930001号・薬食発第0930006号
PDF形式 点滴用キシロカイン10%の供給停止について(PDF形式)
平成17年8月8日
薬食発第0808002号・薬食発第0808001号
PDF形式 二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について(PDF形式)
平成17年3月29日
医政発第0329002号・薬食発第0329005号
PDF形式 点滴用キシロカイン10%の取扱いについて(PDF形式)
平成16年9月1日
事務連絡
PDF形式 医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底に関するQ&Aについて(PDF形式)
平成16年6月2日
薬食発第0602009号
PDF形式 医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について(PDF形式)
平成16年6月2日
医政発第0602012号・薬食発0602007号
PDF形式 医療機関における医療事故防止対策の強化・徹底について(PDF形式)
平成16年3月30日
医政発第0330008号・薬食発第0330010号
PDF形式 医療安全対策ネットワーク整備事業(ヒヤリ・ハット事例収集事業)の実施について(PDF形式)
平成15年11月27日
医政発第1127004号・薬食発第1127001号
PDF形式 医療機関における医療事故防止対策の強化について(PDF形式)
平成15年11月27日
薬食発第1127004号
PDF形式 医薬品の販売名・外観の類似性による医療事故防止対策の徹底について(PDF形式)
平成15年8月28日
医政発第0828004号・医食発第0828006号
PDF形式 医療安全対策ネットワーク整備事業(ヒヤリ・ハット事例の収集、分析及び情報提供)の実施について(PDF形式)
平成15年3月18日
医薬発第0318001号
PDF形式 輸液ポンプ等に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成14年8月29日
医薬発第0829009号
PDF形式 医療安全推進総合対策への取り組みの推進について(PDF形式)
平成14年4月23日
医薬安発第0423001号
PDF形式 処方せんに関する疑義照会の徹底について(PDF形式)
平成13年7月30日
医薬発第837号
PDF形式 人工呼吸器警報基準の制定等について(PDF形式)
平成13年3月27日
医薬発第248号
PDF形式 生命維持装置である人工呼吸に関する医療事故防止対策について(PDF形式)
平成12年10月31日
事務連絡
PDF形式 医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取扱いに関するQ&Aについて(PDF形式)
平成12年9月19日
医薬発第935号
PDF形式 医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取扱いについて(PDF形式)
平成12年9月8日
医薬審第1049号・医薬安第107号
PDF形式 医療事故防止に資する医療用具(注射筒型手動式医薬品注入器用針)の開発及び供給の促進について(PDF形式)
平成12年8月31日
医薬発第888号
PDF形式 医療事故を防止するための医療用具に関する基準の制定等について(注射筒型手動式医薬品注入器基準等)(PDF形式)