| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
皮下用ポート及びカテーテル
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| 販売名 |
DewX
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| 製造販売業者名 |
テルモ
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
胸部Ｘ線画像を確認したところ，カテーテル離断が判明した。迅速な対応が必要であることを患者に説明し，放射線科医師にカテーテル回収を依頼した。同日カテーテル回収を行うことになり，患者本人とご両親の3人に改めてカテーテル離断と回収が必要であることを説明した。3時間30分後，放射線科医師による手術開始，離断したカテーテルを回収した。翌日，バイタルサイン，体調問題なく，両側大腿静脈穿刺部の異常がないことを確認し安静解除となる。CVポートより施行予定であった化学療法を末梢ルートに変更し，化学療法を施行した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
これまでにも同様のポート離断のあったテルモ社製で，他院で挿入されたものであった。約2年前から，胸部Ｘ線検査を施行しておらず，今回の入院時のＸ線検査で離断が判明した。ポート造設後から約10kgの体重増加があり，ポート本体の背面の皮下組織の増大によりポート刺入部の角度が変化し，離断に至った可能性も否定はできない。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
ポート留置中の患者は，外来でのフォロー中にＸ線検査を施行し，ポートの異常がないかを確認する。過度な体重の変動をきたさないように患者に指導する。鎖骨下ポートではなく，上腕ポートを選択する。
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