| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
| 販売名 | バードポート |
| 製造販売業者名 | メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調整でも変化なく1-2秒に1滴であった。
2．主治医へ報告しX‐P依頼をした。
3．オーダー待ちの間、生食をゆっくり滴下し観察を続けたところ、穿刺部上部の腫脹みられ漏出疑われたため、その旨も主治医へ報告し抜針。
4．X‐Pの結果、ポート断裂判明し化学療法中止となる。
5．臨時入院で血管内異物除去およびポート除去術となった。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 未記入 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | ピンチオフなど、何らかのポートトラブルが疑われる患者は定期的なX‐Pでの確認をするなど、共通の仕組み作りが必要と考える。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。
また、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成･配信し､注意喚起も実施している｡
なお、当該事例におけるCVポートカテーテルの留置期間は不明であった。
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