【記述項目】 | |
一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
販売名 | 不明(皮下用ポート及びカテーテル関連) |
製造販売業者名 | |
購入年 | |
事例の具体的な内容 | 1ヵ月前のフラッシュ時は問題なく注入された。1ヵ月後の定期CT検査でカテーテルの断裂が判明した。同日,右大腿静脈から血管内操作により摘出した。翌々日に残りのセプタムとカテーテルを抜去した。 |
事例が発生した背景・要因 | 鎖骨下静脈ルートでのCVポート留置に伴うピンチオフによる断裂である。画像診断が半年ごとのCTのみとなっていた。留置から4年後で悪性リンパ腫と関節リウマチ悪化の可能性があり,抜去できなかった。 |
実施した、若しくは考えられる改善策 | 鎖骨下ルートのCVポートは長期留置に向いているが,ピンチオフが起きやすい。CVポートを上腕静脈ルートから挿入するように移行する。やむを得ず長期留置となる場合は,頻回のチェックをする。 |
事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。
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