【記述項目】 |
一般的名称 |
婦人科用剥離子
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販売名 |
不明(婦人科用剥離子関連)
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製造販売業者名 |
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購入年 |
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事例の具体的な内容 |
ユイノブラシEMを子宮腔内で回転させて抜去した際に先端部分がないことに気づき、子宮腔内に遺残したことが判った。
鉗子等での摘出を試みたが摘出できなかったため、全身麻酔のうえ子宮鏡下に摘出することとなり、患者は緊急入院となった。
入院後(入院当日)のCT検査で、遺残したユイノブラシが子宮頸管内に下降していることが判ってペアン鉗子により摘出することができ、患者は翌日退院となった。
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事例が発生した背景・要因 |
メーカーの検証により、ユイノブラシEMのワイヤーとパイプのカシメ不良が原因で、パイプからブラシ芯が抜けたことが明らかとなった。
カシメ不良の原因としては、カシメ用機械の2ヶ所のネジに緩みがあり、ガタツキが生じてカシメる際に正常なプレスができなかったことによるものであった。
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実施した、若しくは考えられる改善策 |
1.婦人科用剥離子については、代替え品を導入し使用する。
2.医療機器・医療材料に破損・破折・屈曲等の不具合が発生した場合には、手技の問題であるとして見過ごさず、現物の保管、製造元や販売元への報告及び検証依頼、他のスタッフへの注意喚起、インシデント報告等を行う。
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