| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 皮下用ポート及びカテーテル |
| 販売名 | 不明（皮下用ポート及びカテーテル関連） |
| 製造販売業者名 | |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 再発リスクが高く，ヘパリンフラッシュを定期的に行うことでポート管理を行っていた。本ポート挿入から4年後の受診時，ヘパリンフラッシュを行ったところ痛みを訴えたため，胸部X線写真を撮影し，翌週再頼受診とした。翌週受診した際もヘパリンフラッシュをすると痛みを訴えた。胸部X線写真を確認したが，はっきりとわからず，放射線科に読影を依頼したところ，ポートが断裂し，右房内に落ち込んでいることが判明した。同日，カテーテルを用いて除去した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 内頚アプローチでのポート造設は断裂が起こる可能性は低いとされているが，何らかの原因により断裂した。X線写真を撮影した日に確認をしなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 不要なCVポートはできる限り抜去する。X線写真は撮影した当日に確認する。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。
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