| 【記述項目】 |
| 一般的名称 |
酸素吸入加温加湿装置用水
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| 販売名 |
カームピュアー呼吸治療器
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| 製造販売業者名 |
泉工医科工業株式会社
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| 購入年 |
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| 事例の具体的な内容 |
弓部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術人工血管置換術施行後の患者。術後、右無気肺を繰り返し呼吸リハビリ実施していた。PO2（70-90）pCO2（40-50）、FiO2：50%ベンチュリーマスク、SpO2：90-92%で経過していた。9時過ぎにSpO2：90-92%である事を確認し、看護師2名で全身清拭を行った。その後車椅子移動を予定していたため、酸素チューブ延長用のコネクティングチューブにコネクター（サフィードコネクター200）をつなぎ、ベンチュリーマスクの酸素チューブに接続し、患者を端座位とした。その際、ピューという高音が発生しSpO2：88％へ低下した。車椅子乗車を中止し、延長用のコネクティングチューブとコネクターを外し患者をベッド上へ戻した。SpO2は改善せず、73%迄低下した。酸素をフラッシュするがSpO2改善なく、バッグバルブマスクへ変更し、主治医をコールした。主治医到着後血ガスをフォローし、10時、酸素を15Lリザーバーマスク（インターサージカル酸素投与キッド）へ変更した時、リザーバーが膨らまず、酸素投与経路を確認したとろカームピュア加湿・吸入専用水のリサーキュレーションチューブ接続口のフィルムが半分剥がれているのを発見した。カームピュア加湿・吸入専用水バックを外し、酸素流量計に直接ニップルナットに繋ぎ、SpO2は95から96%へ改善した。その後、ニップルナットに直接、チューブを接続しベンチュリーマスクを用いて酸素流量FiO2：50%で投与した。変更後は、SpO2は86-87%で低めであったが、血液ガスデータでpCO2：80台とCO2の蓄積を認めICUにて挿管し呼吸器装着となった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・元々CO2蓄積傾向であり、換気状況は不良だった。・カームピューア加湿・吸入専用水バックの口栓部破損に伴い酸素投与量が下がった可能性がある。・カームピューア加湿・吸入専用水バックを8時頃交換した。その際ピーという異音がしたが消失した。・異音がしたが消失したので大丈夫だと思った。・メーカーが提供しているヒューミディーファイヤー方式取り扱い説明書（気泡式）には、併用禁止に取説上最も小さなフォント、緑文字で『ベンチュリーマスクとの併用はしないでください。』と記載されていた。・製品導入時、院内の研修では併用禁止の説明はされなかった。・カームピューアー呼吸治療器添付文書には、使用上の注意について記載のなかに併用注意としてベンチュリーマスク等について、『背圧によりアラームが作動する場合がある。』と記載されていた。・併用禁止なのか、併用注意なのか同じメーカーより出されている文書に違いがあった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ベンチュリーマスクとヒューミディーファイヤー方式（気泡式）併用禁止を行なった。・本事例に関する注意情報としてセフティトピックを発行する。・ベンチュリーマスクによる酸素療法とコールドネブライザー（エアロゾル療法）の使い分けに関する周知を行なう。
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