| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 長期的使用注入用植込みポート |
| 販売名 | Baｒｄｐｏｒｔ |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 悪性リンパ腫の化学療法のために10年前 右鎖骨下静脈からCVポートを留置した。肺癌の術後フォローのCTを今年施行し、カテーテルの断裂を指摘され、ポート本体の抜去目的に、外科紹介となった。後方視的にみると、ポート挿入2年後の時点のCTで断裂が確認された。 |
| 事例が発生した背景・要因 | ・定期的な通院を行っていたが、使用していないCVポートの管理に至らなかった。・CTで発見できなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 使用していないCVポートの管理を周知していく。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。また、これまで同様の事例が集積されており、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成･配信し､注意喚起も実施している｡なお、当該事例におけるCVポートカ テーテルの留置期間は約10年であった。 |