| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 長期的使用注入用植込みポート |
| 販売名 | Baｒｄｐｏｒｔ |
| 製造販売業者名 | 株式会社メディコン |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 6年前に悪性リンパ腫の診断で、化学療法のために当院外科で中心静脈ポート造設術を施行された。今年に撮影したCTでカテーテル部分が断裂し、右房・右室へ迷入していると放射線科医師の読影で指摘された。患者に状況の説明と、中心静脈ポート部分の除去、および迷入したカテーテル部分の抜去を検討する必要があることを説明した。この1年、健康診断で心電図異常や心臓弁膜症（逆流所見）を指摘されていたようで、その原因がカテーテルにある可能性をもあることを説明した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | ・6年前のからのCVポート留置。・定期的な確認ができていない状況。・再度カテーテル使用する場合も想定し抜去していない。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 過去数年を目途にCVポート留置している患者の一覧など作れるか取り組んで行く。 |
| 事例検討結果 | 当該事例については、これまで同様事象が集積されていることから、平成23年5月25日付薬食安発0525第1号・薬食機発0525第1号連名通知「皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について」が発出されており、当該製品の添付文書においてもカテーテルの断裂について注意する旨を記載し、医療機関へ情報提供を行うよう指示されている。また、これまで同様の事例が集積されており、PMDA医療安全情報No.57｢皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について」を作成･配信し､注意喚起も実施している｡なお、当該事例におけるCVポートカテーテルの留置期間は約6年であった。 |