| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ドネペジル塩酸塩
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| 販売名 |
アリセプトD錠3mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
3mg
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| 製造販売業者名 |
エーザイ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
看護師はアリセプト錠を含む12錠の朝の内服薬をPTPシートから取り出して配薬カップに入れて、配薬し、目前内服を確認した。その後、透析を行っていたところ、胸背部痛の訴えがあり、精査したが原因は分からず、経過観察となった。5日後、強い腹痛を訴え、患者よりPTPシートごと薬剤を服用したかもしれないとの訴えがあり。造影CT検査を実施したところ、小腸穿孔が強く疑われた。緊急手術にて小腸穿孔を認め、小腸内より1錠に切り離されたアリセプトD錠3mgのPTP包装シートが、錠剤が入ったままの状態で発見された。
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| 事例が発生した背景・要因 |
当院では、薬剤の管理は自己管理もしくは看護師管理とし、PTPシート誤飲対策として、自己管理の患者がPTPシート切り離して管理することを禁止している。看護師管理の場合は1回服用ごとにPTPシートを切り離してあらかじめ準備しておき、内服タイミング毎にベッドサイドに持って行き、PTPシートから取り出している。今回の事故では本院で処方した薬剤が小腸内から発見されたため、PTPシートのまま配薬したと推測されるが、誤って内服した日は特定できなかった。配薬に関わった看護師にヒアリングを行ったが、PTPシートのまま配薬をした記憶のある看護師はいなかった。配薬カップは院内にある透明のカップではなく、患者が自宅で使用しているカップ（患者が配薬カップと認識しやすいよう赤のビニールテープが巻かれている）を使用しており、カップの中身の視認性が悪かった可能性が考えられる。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
院内で調査委員会を開催し、PTPシートを病室内に持ち込まない対策を取ることとした。看護師管理の患者の処方は、出来る限り一包化する、一包化できない薬剤を配薬する際は、病室にPTPシートを持ち込まないよう、スタッフステーションでPTPシートから配薬カップに取り出して病室に持っていくこととした。
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