【記述項目】 | |
《関連した薬剤》 | |
一般名 | メトクロプラミド |
販売名 | プリンペラン錠5 |
剤型 | 錠 |
規格単位(含有量、濃度) | 5mg |
製造販売業者名 | アステラス製薬株式会社 |
事例の具体的な内容 | 食道胃吻合部癌再発に対して放射線治療を行った。照射後の効果判定のCT検査で食道残胃吻合部近傍の消化管内にPTPシートと思われる構造を認めた。PTPシートの誤飲と考えられ、緊急上部消化管内視鏡検査を施行し摘出した。プリンペランの錠剤が入ったままのPTPシートが摘出された。 |
事例が発生した背景・要因 | 内服薬は看護師がPTPシートを1錠ずつに切り分け、1日分を配薬ボックスに準備し配薬していた。看護師は配薬ボックスが空になったことで患者が内服したことを確認していた。患者はオキファストの持続投与が開始され記憶が曖昧な様子も見られていたので、薬剤の影響による認知力のアセスメントが不足していた。 |
実施した、若しくは考えられる改善策 | ・可能な限りPTPシートを1錠ずつに切り離さない。一包化にする。
・PTPシート誤飲の危険性をポスターやパンフレット等を用いて患者・家族に説明する。 |
事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について(医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼)」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。 |