| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ベタメタゾン吉草酸エステル・ゲンタマイシン硫酸塩
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| 販売名 |
デルモゾールGローション
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| 剤型 |
液
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| 規格単位（含有量、濃度） |
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| 製造販売業者名 |
岩城製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
放射線治療の照射による皮膚トラブルに対し、デルモゾールGローションとプロラノン点眼液が処方された。担当看護師は、点眼液は看護師管理、外用薬はベッドサイドでの管理とした。翌日17時「目薬をさしたら痛かった。」とナースコールがあり、確認するとデルモゾールGローションを誤点眼していた。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・外観が点眼薬に類似しており、「目に入れないこと」と注意表示があった。
・疾病による理解力低下のため内服薬管理は1回配薬。点眼薬は自己点眼困難と判断し看護師管理としていた。外用薬は自分では塗らないよう指導し、ベッドサイドに置いていた。
・当該病棟では、外用薬は訴え時にすぐ使用できるようベッドサイドで保管することが日常的にあった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・点眼薬と外観が類似している皮膚科外用薬、点耳薬、内服液等を取り扱う場面では、誤点眼のリスクを踏まえた患者指導、管理を行う。
・理解力低下のある患者の場合には、ベッド周辺に薬剤を置かない。
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