| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ロフラゼプ酸エチル
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| 販売名 |
ロフラゼプ酸エチル錠1mg「サワイ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
1mg
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
ロラゼパム錠0．5mg「サワイ」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.5mg
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| 製造販売業者名 |
沢井製薬株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
ロラゼパム錠0．5mg「サワイ」1日6錠1日3回毎食後 3日分の処方を調剤する際、誤ってロフラゼプ酸エチル錠1mg「サワイ」を18錠払い出した。朝食後分は患者へ投与され、昼頃に2錠から1錠への減量指示の処理を行っていた看護師がロラゼパム錠0．5mg「サワイ」が届いていないことに気付き、間違いが発覚した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
・薬剤師は、名称が類似した薬剤には薬品棚に注意喚起されていたが見誤った。
・薬剤師は、処方箋にチェックを入れていたが確認が不十分であった。
・看護師は、配薬準備と与薬時に薬剤名称、規格の確認が不十分であった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・薬剤名称＋規格を一字一句省略せず指差し呼称で確認する。
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