| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤 |
| 販売名 | トラムセット配合錠 |
| 剤型 | 錠 |
| 規格単位（含有量、濃度） | |
| 製造販売業者名 | ヤンセンファーマ株式会社 |
| 事例の具体的な内容 | 朝６時ラウンド時、薬杯に薬剤がないことに気が付き患者に確認すると、「夜中に飲んだ」と返答があった。
薬剤シートの確認を怠り患者本人にも確認をしなかった。
２日後咽頭痛、食欲低下がありＣＴ検査を施行。異物誤飲が疑われ、咽頭鏡施行トラムセットを除去した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 常にシートから薬を出している患者であった認識が薄かった。
入眠中であったが、薬をベッドサイドにおいたままにした。
シートの確認を怠った。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 必ずシートから出して配薬する。
すぐに内服しない場合はベッドサイドに置かない。 |
| 事例検討結果 | 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について（医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼）」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。
また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。
しかし、その後も繰り返し発生している事例があることから、医薬品・医療機器等安全性情報No.344で再周知を行っているところである。 |