| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ロキソプロフェンナトリウム水和物
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| 販売名 |
ロキソプロフェン錠60mg「EMEC」
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
60mg
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| 製造販売業者名 |
エルメッドエーザイ株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
夕食後（18：30）に下膳に伺うと、「今、ナースコールしようと思ったんだけど、もしかしたら薬のシートごとの飲んだかもしれない。薬の殻がひとつ見当たらなくてお腹が痛い。」と発言あり、心窩部痛を訴える。当直医師へ連絡し、X-Pの指示あり。
18：40X線撮影行うが、薬剤のシートは確認できず、外科医師の指示にてCT検査実施する。CT検査より薬剤のシートが胃内にあることを確認され、胃カメラを行うこととなる。胃カメラにてシートを摘出した。
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| 事例が発生した背景・要因 |
広告用紙で作った箱に薬剤シートをカットした1回分の内服薬を自分で毎回セットし、内服するときに箱から取り出して薬剤シートから薬を箱に開けて、箱に開けた薬をまとめて手に出してから内服していた。
薬のからは同様に広告用紙で作った小さめの箱に入れていた。
中身がよく見えない紙の箱を使用して内服していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
内服薬を渡す際など、薬剤シートは切り取らずにシートのまま管理するよう指導する。
誤飲する事例があることを患者に説明し、内服の際には十分注意するよう説明する。
中身を確認しやすいように薬杯を使用することをすすめる。
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