| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
ブロチゾラム
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| 販売名 |
販売名不明（一般名：ブロチゾラム）
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
不明
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| 製造販売業者名 |
不明
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| 事例の具体的な内容 |
1.準夜勤務看護師は、21:00患者に、ブロチゾラム1錠をPTPシートごと、一包化されたニバジール1錠を薬杯に入れ患者に与薬した。
2．深夜勤務看護師は、準夜勤務帯に与薬したブロチゾラム1錠の殻が確認できていないと申し送られ、朝方、患者に殻の所在を確認した。
3.患者は、「喉のあたりがちくちくするのよ。」と発言あり、PTPシートの殻も確認できなかった。
4.担当医師に報告をし、X線、CT撮影を行った結果、食道に異物らしきものが残存している画像を確認した。
5.内視鏡を施行し、食道部位にPTPシートを発見し除去した。
6.患者より喉の違和感消失したとの発言あり。
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| 事例が発生した背景・要因 |
1.患者は、薬杯に与薬された薬剤をPTPシートより錠剤を取り出したと思い込み、PTPシートごとプロチゾラムを内服した。
2.看護師は、１回1錠ごと切り離した薬剤をPTPシートごと薬杯に与薬することで、患者が誤ってPTPシートごと飲み込む危険性を予測できなかった。
3.患者は、認知力低下もなく、今まで、薬剤を1錠ずつ切り取ってPTPシートごと与薬していたが、自身でPTPシートより薬を取り出し内服することができていたため、PTPシートごと誤飲することはないと過信していた。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
1.看護師管理の内服薬は、原則、PTPシートから薬を取り出して与薬する。
2.薬杯のように、患者が直接口に運ぶ事ができるような形状の物を使用する場合は、PTPシートごと与薬しない。
3.自己管理能力アセスメントシートにそって、「□PTPシートを開封して口に運ぶことができるか」「□嚥下に問題は無いか」を評価し看護記録に残す。
4.包装形状の異なる状態（一包化の袋から出した薬とPTPシートの錠剤）の違う物を一緒に配薬しない。
5.入院中の患者はできるだけ一包化で処方する。
6.PTPシートで薬を管理する患者には、PTPシートごと誤飲する危険性について指導し内服時の注意を促す。
7.内服を自己管理している患者も、誤飲の危険性を再評価する。
8.患者が内服している時は、他のことに気をとられるような声かけ、対応は控える。
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