事例報告内容
【記述項目】
《関連した薬剤》
一般名 クロピドグレル硫酸塩
販売名 クロピドグレル錠75mg「SANIK」
剤型
規格単位(含有量、濃度) 75mg
製造販売業者名 日医工サノフィ株式会社
事例の具体的な内容 肺炎の経過観察のためCT撮影を実施したところ、食道内に異常陰影あり。放射線科医の読影の結果、PTPの誤飲の可能性を指摘された。翌日に再度CT撮影し、異物の移動はないことを確認した。当院での対応は困難なため、消化器科のある他院を紹介し、胃カメラにて、PTPが1錠回収された。それには「15」と手書きの数字が書かれており、前日の朝に服用したクロピドグレルであることがわかった。
事例が発生した背景・要因 患者が寝ていたため声をかけずにオーバーテーブルに薬を置いた。入院して日が浅かったため、PTPを独りで飲む患者と思っていなかった。以前、床頭台に薬を置いて、与薬忘れのインシデントを起こしたことがあり、よく見えるオーバーテーブルに置いていた。与薬は、食事介助をした人が飲ませているが、6Rを確認していない。食事は、患者が食べられるところまで自力摂取し、残りを介助していたが、どの程度介助したかなど把握していなかった。患者が、お粥に副菜を自分で入れ、かき混ぜて摂取することを把握していなかった。
実施した、若しくは考えられる改善策 薬は、担当看護師が、服薬直前に患者のもとに持参し、6Rを確認して確実に与薬する。 PTP包装は、錠剤を取出し薬杯に入れてから、患者のところに持参する。 業務中断する場合は、リーダーが率先して指揮に当たり、患者の観察などを依頼し、役割分担しながら患者の看護を実施する。 KYTを実施する。

事例検討結果
事例検討結果 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について(医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼)」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。 また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。 しかし、その後も繰り返し発生している事例があることから、医薬品・医療機器等安全性情報No.333、No.340で再周知を行っているところである。