事例報告内容
【記述項目】
《関連した薬剤》
一般名 プレドニゾロン/ロキソプロフェンナトリウム水和物
販売名 プレドニゾロン錠「タケダ」5mg/ロキソプロフェンナトリウム錠60mg「日医工」
剤型
規格単位(含有量、濃度) 5mg/60mg
製造販売業者名 武田テバ薬品株式会社/日医工株式会社
事例の具体的な内容 1,配膳時に、朝食後薬を配薬した。 2,8時5分 プレド二ゾロン錠、ロキソプロフエンナトリウム錠をPTPごと内服し、咽頭違和感を訴えた。 3,プレドニゾロンははき出すことができたが、口内に指を入れ嘔吐反射を誘発しても、もう1錠ははき出せなかった。 4,医師へ報告し、気管支フアイバーでのどに引っかかっていたPTPを確認し、鉗子で取り出した。 5,咽頭局所麻酔(キシロカイン)を使用したため2時間絶飲食となった。 6,処置後、バイタル変動は見られなかった。
事例が発生した背景・要因 高齢であるが、内服トラブルがなかったため、包装そのままに食前に配薬し、食後内服介助および確認を行っていた。 今まで問題が発生していなかったため過信していたことが問題である。
実施した、若しくは考えられる改善策 マニュアルでは、食後配薬し、内服確認が基本であり、基本に立ち返り行動する。病棟カンフアレンスを行い、病棟内でも配薬方法が統一されていなかったため、食後に(内服時)1回配薬とし、PTPシートから外して手渡し、内服確認をする事になった。 【カンファレンス及び委員会】 配薬する際にPTPシートをそのまま患者に渡すことが無いように以前より医療安全管理室から通知していたが、患者全てを対象とするのは困難であれば、一包化とする。

事例検討結果
事例検討結果 平成22年9月15日付医政総発0915第2号・薬食総発0915第5号・薬食安発0915第1号連名通知「PTP包装シート誤飲防止対策について(医療機関及び薬局への注意喚起及び周知徹底依頼)」により、医療機関等に注意喚起等しているところである。 また、平成22年9月15日付薬食安発0915第3号「PTP包装シート誤飲防止対策について」により、製造販売業者に対しても、PTP包装シートの改良、改善の研究開発の継続を依頼している。 しかし、その後も繰り返し発生している事例があることから、医薬品・医療機器等安全性情報No.333、No.340で再周知を行っているところである。