| 【記述項目】 |
| 《関連した薬剤》 |
| 一般名 |
マレイン酸メチルエルゴメトリン
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| 販売名 |
メテルギン錠0.125mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
0.125mg
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| 製造販売業者名 |
ノバルティス ファーマ株式会社
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| 《医薬品の取り違え事例の場合、本来投与すべき薬剤》 |
| 販売名 |
ウテメリン錠5mg
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| 剤型 |
錠
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| 規格単位（含有量、濃度） |
5mg
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| 製造販売業者名 |
キッセイ薬品工業株式会社
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| 事例の具体的な内容 |
切迫早産にてウテメリン1日3回（8時・12時・18時）内服している妊婦に対し、患者用の処方が出されていなかった。15時頃 日勤担当看護師が内服薬の確認をしていないことに気づき、当番医に確認すると、15時と眠前に内服するように指示を受け、病棟定数薬から2回分（12時・18時分）持っていき、患者へ渡した。準夜看護師が、訪室した際に妊婦より「お腹が張ったのでもう1 錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。
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| 事例が発生した背景・要因 |
患者用のウテメリン処方がなく、病棟定数薬から渡した。
病棟定数薬として薬剤があり、病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者の処方を医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。病棟定数薬から薬を取り出す際に、薬剤の確認が不十分だった。
患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。
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| 実施した、若しくは考えられる改善策 |
・ 患者への与薬の際の手順を遵守する。（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。
・ 患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。
・ 病棟定数薬の見直し→メテルギンを病棟定数薬から削除する。
・ 医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。看護師は処方切れに気づいたら、医師へ伝える。
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